---
title: "Шизофрения у взрослых — поддерживающая терапия и управ"
tags:
  - шизофрения
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Шизофрения и спектр психотических расстройств"
hub: "[[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]"
---

# Шизофрения у взрослых — поддерживающая терапия и управ


> **Раздел:** [[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Т. Скотт Страуп, MD, MPHСтивен Мардер, доктор медицины Редактор раздела:Мюррей Б. Стайн, MD, MPH Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Шизофрения — это психиатрическое расстройство, характеризующееся симптомами хронического или рецидивирующего психоза. Он обычно связан с нарушениями социального и профессионального функционирования [1]. Это одно из самых инвалидизирующих и экономически катастрофических заболеваний, признанных Всемирной организацией здравоохранения одним из десяти главных причин утраты лет из-за инвалидности в мире как для мужчин, так и для женщин [2].

Антипсихотические препараты являются первой линией лечения шизофрении. В клинических испытаниях они эффективны в лечении симптомов и поведения, связанных с этим расстройством. Однако антипсихотические препараты имеют значительные побочные эффекты. Оценка и лечение этих побочных эффектов являются важной частью лечения. Основанные на доказательствах психосоциальные вмешательства в сочетании с фармакотерапией могут помочь пациентам достичь выздоровления.

В данной теме рассматривается фармакотерапия шизофрении на поддерживающей стадии лечения и управление побочными эффектами медикаментов. Эпидемиология, патогенез, клинические проявления и диагностика обсуждаются отдельно. Антипсихотики первого поколения, антипсихотики второго поколения, длительное действие инъекционных (LAI) антипсихотиков и психосоциальные вмешательства при шизофрении обсуждаются отдельно.

● (См.  «Шизофрения у взрослых: эпидемиология и патогенез».)

● (См. «Шизофрения у взрослых: клинические особенности, оценка и диагностика».)

● (См.  «Шизофрения у взрослых: фармакотерапия с применением инъекционных антипсихотических препаратов длительного действия».)

● (См. «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, назначение и сравнительные побочные эффекты».)

● (См.  «Антипсихотические препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

● (См.  «Шизофрения у взрослых: психосоциальное управление».)

● (См.  «Шизофрения у взрослых: рекомендации по назначению клозапина».)

● (См. «Сопутствующая шизофрения и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Цели лечения — Цель поддерживающего лечения шизофрении — минимизировать симптомы и функциональные нарушения, минимизировать побочные эффекты фармакотерапии, избежать рецидивов и способствовать выздоровлению, обеспечивающему самоопределение, полную интеграцию в общество и достижение личных целей. (См. ниже разделы «Психосоциальное лечение »,  а также «Шизофрения у взрослых: психосоциальное управление» и «Корректировка медикаментов ».)

Мультидисциплинарная помощь — Мы рекомендуем мультидисциплинарный подход к поддерживающему лечению пациентов, выздоровевших после острого психотического эпизода шизофрении. Комплексные программы предоставляют индивидуальные планы лечения, включая фармакотерапию, управление случаями, семейное вмешательство и другие услуги по работе с сообществом.

Программы лечения, предлагающие мультидисциплинарные вмешательства, связаны с более низким уровнем повторной госпитализации, снижением симптомов основных заболеваний и улучшением межличностных и повседневных навыков у пациентов, восстанавливающихся после первого эпизода психоза [3]. Например, клиническое исследование рандомизировало 34 общественных центра психического здоровья в 21 штате США, чтобы предложить людям с недавно диагностированным неаффективным психозом либо стандартную помощь (181 пациент), либо программу интенсивного лечения (компьютеризированное управление медикаментозным лечением с алгоритмом; семейное психообразование; индивидуальная психотерапия, ориентированная на устойчивость; а также поддерживаемое образование/занятость; 223 пациента) [4]. Через два года у участников, получавших интенсивное вмешательство, улучшилось качество жизни, была большая вовлечённость в школу и работу и меньше психопатологии по сравнению со стандартной группой лечения. В этом исследовании уровень госпитализаций не различался между группами.

Ограниченная доступность этих программ является главным препятствием для широкого внедрения. (См. ниже раздел «Психосоциальные методы» .)

Обучение пациентов — Обучение пациента — первый шаг к эффективному поддерживающему лечению пациентов с применением антипсихотических препаратов. Для стимулирования соблюдения медикаментозных схем мы рекомендуем информировать всех пациентов, получающих антипсихотики, о их побочных эффектах (например, экстрапирамидальных симптомах, поздней дискинезии, седации, сухости во рту) и повышенном риске рецидивов симптомов из-за преждевременного прекращения приёма.

Информирование пациентов важно, потому что некоторые могут рассматривать побочные эффекты как признак того, что препарат не действует или усугубляет их симптомы. Ожидание побочных эффектов может помешать пациентам в одиночном порядке прекратить приём лекарств.

АНТИПСИХОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Начальное лечение острого психоза — начальное лечение шизофрении включает лечение и стабилизацию острого психоза. Выбор и дозировка антипсихотической терапии в острой ситуации подробно обсуждаются в других местах. (См.  раздел «Психоз у взрослых: начальное лечение», раздел «Антипсихотическая терапия».)

Корректировка медикаментов

Индивидуальные аспекты пациента

Полный ответ на фармакологическую терапию — Если пациент полностью отреагировал (то есть больше не имеет клинически значимого психоза) на антипсихотик, вызванный при остром психотическом эпизоде, мы продолжаем применять лечение. Мы используем самую низкую эффективную дозу. Продолжительность антипсихотической терапии обсуждается в других местах. (См. раздел «Продолжительность антипсихотической терапии » ниже.)

Частичный ответ или рецидив симптомов — У некоторых пациентов, несмотря на улучшение симптомов при антипсихотическом лечении, наблюдаются стойкие остаточные симптомы (например, неполный или частичный ответ). У других пациентов наблюдается полный ответ на антипсихотическое лечение, но симптомы периодически повторяются. Если симптомы раздражают пациента или нарушают его функционирование, мы считаем ответ на лечение неоптимальным.

Первым шагом для пациентов с неполным ответом или периодическим рецидивом симптомов является оценка соблюдения медикаментов (см. раздел «Несоблюдение » ниже). Для тех, у кого подтверждено соблюдение, следующие шаги зависят от того, находится ли доза антипсихотиков в терапевтическом диапазоне.

●У пациентов, лечившихся субтерапевтическими дозами, мы увеличиваем дозу до тех пор, пока пациент не отреагирует терапевтически Диапазон достигается, иначе побочные эффекты ограничивают дальнейшее увеличение (таблица 1 и таблица 2). (См. раздел «Управление побочными эффектами» ниже и  «Психоз у взрослых: начальное лечение», раздел «Корректировки при плохой реакции».)

●У пациентов с неполным ответом или повторяющимися симптомами, несмотря на то, что препарат находится в терапевтическом диапазоне в течение достаточного периода времени (то есть шесть недель), данные о оптимальном подходе очень ограничены [5]. Если симптомы раздражают пациента, мы обычно рекомендуем сменить препарат.

•Для тех, кто пробовал только один-два других стандартных антипсихотических препарата (то есть не клозапин), мы пробуем другой стандартный антипсихотик. Однако мы не рекомендуем проводить несколько серийных испытаний стандартных пероральных антипсихотиков. Вместо этого мы рассматриваем длительнодействующие инъекционные (LAI) антипсихотики, если подозревается плохое присоединение, или клозапин, если было соблюдение двух исследований стандартных пероральных антипсихотиков.

При переходе между стандартными пероральными антипсихотиками предпочтительно не существует конкретных препаратов. Как и при первоначальном выборе антипсихотической терапии, выбор зависит от побочных эффектов медикаментов, сопутствующих заболеваний пациента, истории соблюдения и предпочтений пациента. Кроме того, если у пациента была хорошая реакция на конкретный агент в прошлом, это разумный вариант — попробовать снова. Выбор антипсихотической терапии и смена медикаментов подробно обсуждаются в других местах. (См. раздел «Внедрение изменений в медикаментозном лечении » ниже и  раздел «Психоз у взрослых: начальное лечение», раздел «Корректировка при плохой реакции».)

•Для людей, у которых симптомы не полностью исчезли, несмотря на два или более предыдущих испытаний с использованием стандартных антипсихотических препаратов, и которых эти симптомы беспокоят или у которых есть функциональные нарушения, мы считаем их устойчивой к лечению шизофренией и оцениваем их на соответствие клозапину . Ведение пациентов, устойчивых к лечению, подробно обсуждается в других местах. (См. ниже «Шизофрения, устойчивая к лечению ».)

Обычно мы не рекомендуем дозы выше терапевтического диапазона. Большинство исследований антипсихотиков с дозировкой выше рекомендуемого диапазона не выявили явного пользы [6]. При использовании испытания с высокими дозами следует ограничивать тремя месяцами, если нет явных доказательств пользы. (См.  раздел «Психоз у взрослых: начальное лечение», раздел «Корректировки при плохой реакции».)

Обычно мы не добавляем второе антипсихотическое средство пациентам с неоптимальной реакцией, поскольку эмпирических данных в поддержку этой практики мало [7,8]. Хотя национальное когортное исследование более 62 000 пациентов с шизофренией в Финляндии показало, что комбинированная антипсихотическая терапия связана с более низким риском госпитализации по сравнению с монотерапией в целом, единственной специфической пероральной комбинированной терапией, явно ассоциировавшейся с лучшими результатами, чем отдельные компоненты, была клозапин с арипипразолом [8]. Мы предпочитаем исследование клозапина комбинированию антипсихотических препаратов и обычно оставляем комбинированные антипсихотические препараты пациентам, принимающим клозапин, у которых терапевтическая доза невозможно. Это обсуждается в другом месте. (См.  раздел «Резистентная к лечению шизофрения», раздел «Увеличение с помощью медикаментов».)

Персистированная суицидальная мысль — У пациентов с шизофренией с устойчивыми суицидальными мыслями несмотря на лечение антипсихотиками, мы рекомендуем провести исследование клозапина [9-11]. В крупном рандомизированном исследовании было показано, что клозапин снижает попытки суицида у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством с высоким риском суицида [9], и Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило его для этого применения. В этом исследовании 980 пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством (27 процентов с рефрактерностью к предыдущему лечению и высоким риском из-за предыдущих попыток суицида или текущих суицидальных мыслей) случайным образом были распределены на лечение оланзапином или клозапином [9]. Меньшее количество суицидальных мыслей (попытки или завершенное самоубийство) наблюдалось у пациентов, лечащихся клозапином (отношение риска 0,76, 95% ДИ 0,58-0,97). Кроме того, в общенациональных наблюдательных исследованиях пациентов с шизофренией в Финляндии (n >61 000) и Швеции (n >29 000) клозапин был единственным антипсихотиком, связанным с уменьшением риска попытки суицида или завершения по сравнению с отсутствием применения антипсихотиков (коэффициент риска 0,64, 95% ДИ 0,49-0,84 в финской когорте; отношение риска 0,66, 95% ДИ 0,43-0,99 в шведской когорте) [10]. Рекомендации по назначению, дозировке, мониторингу и контролю побочных эффектов клозапина описаны отдельно. Ведение суицидальных пациентов описывается отдельно. (См.  «Шизофрения у взрослых: руководство по назначению клозапина» и  «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

Резистентная к лечению шизофрения — пациенты с шизофренией, которые не получают достаточной пользы от двух или более испытаний стандартных антипсихотических препаратов, несмотря на обычно терапевтические дозы и продолжительность лечения (то есть шесть недель), считаются обладающими устойчивой к лечению шизофренией. Обычно мы оцениваем этих пациентов на соответствие требованиям к клозапину . Рандомизированные исследования показали, что клозапин обладает большей эффективностью по сравнению с другими антипсихотиками при лечении пациентов, которые плохо реагировали на предыдущие антипсихотические испытания [12-15]. Однако из-за своей потенциальной токсичности он предназначен для случаев, устойчивых к лечению, или для случаев с высоким риском суицида. В Соединённых Штатах клозапин является единственным антипсихотиком, одобренным для такого применения. Эффективность вмешательств при устойчивой к лечению шизофрении, включая клозапин, обсуждается отдельно. Рекомендации по назначению, дозировке, мониторингу и контролю побочных эффектов клозапина описаны отдельно. (См.  «Устойчивая к лечению шизофрения» и  «Шизофрения у взрослых: Руководство по назначению клозапина».)

Несоблюдение — у пациентов с плохой реакцией на медикаменты или повторяющимися рецидивами следует учитывать несоблюдение. Мы рекомендуем спрашивать пациентов о приёме лекарств без осуждения. Во многих случаях побочные эффекты могут быть причиной несоблюдения и нуждаться в лечении. (См. раздел «Управление побочными эффектами » ниже.)

Мы рекомендуем использовать антипсихотики LAI пациентам с шизофренией, когда несоблюдение симптомов проблематично или приводит к частому рецидиву. Антипсихотики LAI вводятся с интервалом от 2 до 12 недель. Например, рисперидон IM ER (LAI) может вводиться в начальной дозе 25 мг каждые две недели до максимума 50 мг каждые две недели. Палиперидон 12-недельный LAI — ещё один вариант, который можно вводить с интервалом в 12 недель после того, как пациент прошёл адекватное лечение не менее четырёх месяцев на четырёхнедельном варианте LAI палиперидона. (См. «Шизофрения у взрослых: фармакотерапия с применением инъекционных антипсихотических препаратов длительного действия».)

Другие стратегии для улучшения соблюдения антипсихотиков включают упрощение схем медикаментозного приёма (например, уменьшение количества лекарств, меньше таблеток, меньше ежедневных доз) и активное участие пациентов в планировании лечения (то есть совместное принятие решений).

Внедрение изменений в медикаменте — Изменения в медикаменте обычно связаны с неполным или плохим ответом, побочные эффекты, ограничивающие реакцию на препарат или его титрование, либо несоблюдение препарата.

Мы варьируем метод и скорость смены лекарств в зависимости от клинической ситуации. Например:

●Неполный или плохой ответ — Продолжайте принимать неэффективное лекарство в текущей дозе, при этом титруйте второе лекарство согласно рекомендованному графику титрирования (таблица 3). Когда второе лекарство достигает целевой дозы, его можно постепенно снижать каждые несколько дней в течение одной-двух недель.

●Побочные эффекты — снижайте дозу первого препарата каждые несколько дней в течение одной-двух недель, одновременно увеличивая дозу второго препарата с аналогичной скоростью.

●Несоблюдение — начните приём второго препарата (например, антипсихотика LAI) согласно обычному графику дозировки. (См. выше «Несоблюдение » и  «Шизофрения у взрослых: фармакотерапия с применением инъекционных антипсихотических препаратов длительного действия».)

Продолжительность антипсихотической терапии — Пациентам с известной или подозреваемой шизофренией, которые выздоровели после острого первого психотического эпизода, мы рекомендуем продолжать приём антипсихотиков как минимум в течение двух-трёх лет.

Продолжать ли дальше этого интервала зависит от трассы и индивидуальных особенностей.

●Для тех, у кого первый эпизод психоза, решение о продолжении антипсихотической терапии основывается на интенсивности симптомов, уровне психиатрических нарушений, реакции на лекарства и поддержке. Для тех, у кого психоз, который был крайне разрушительным, трудным для контроля или сопровождался насилием или суицидальными мыслями, мы выступаем за бесконечное продолжение антипсихотической терапии. В противном случае, если кажется, что возможные рецидиви можно легко контролировать, мы рассматриваем возможность прекращения приёма лекарств через два-три года.

●Тем, кто пережил несколько эпизодов психоза в прошлом, мы обычно рекомендуем продолжать антипсихотическую терапию на неопределённый срок. Однако у пациентов с рецидивирующим психозом лёгкой и явными предупреждающими признаками, исследование прекращения применения антипсихотиков может быть разумным. Мы индивидуализируем это решение, взвешивая потенциальные риски и преимущества бессрочного антипсихотического лечения, учитывая, что антипсихотическое лечение может быть причиной лёгких рецидивов. Мы бы не рассматривали прекращение антипсихотического лечения для людей, у которых рецидивирующий психоз был связан с насилием, госпитализацией или другими серьёзными нарушениями.

Если принято решение прекратить приём антипсихотиков, мы рекомендуем постепенное снижение дозы антипсихотиков и еженедельный мониторинг. Мы рекомендуем возобновить приём антипсихотика, обычно того же препарата, что и раньше, при первых признаках рецидива симптомов.

Прекращение приёма антипсихотических препаратов связано с более высоким уровнем рецидива [16,17]. Мета-анализ 9145 пациентов с шизофренией в 75 рандомизированных исследованиях длительностью от 7 до 12 месяцев показал, что пациенты, продолжавшие принимать антипсихотики, испытывали более низкий уровень рецидива по сравнению с пациентами, перешедшими на плацебо (24 против 61 процента; количество пациентов для лечения = 3; относительный риск 0,38, 95% ДИ 0,32-0,45) [16]. Систематические обзоры и мета-анализ рандомизированных исследований показали, что поддерживающие антипсихотические препараты снижают риск рецидива после первого эпизода психоза при шизофрении в течение до трёх лет [18-22]. Результаты неоднозначны при длительном лечении.

Однако среди тех, кто способен прекратить или снизить дозу антипсихотиков, это может быть связано с улучшением долгосрочного функционирования [23-25]. В исследовании 347 пациентов с шизофренией (или связанным психотическим расстройством), находящихся в ремиссии после психоза первого эпизода, случайным образом были распределены либо на поддерживающую терапию, либо на постепенное снижение/прекращение дозы (DRD) [25]. При шестимесячном наблюдении у людей из группы DRD по сравнению с поддерживающей группой качество жизни было ниже по стандартизированной шкале качества жизни, связанного со здоровьем. При однолетнем наблюдении у пациентов группы с DRD был повышенный риск рецидива (коэффициент вероятности 2,84, 95% ДИ 1,08-7,66). Первичный результат — функция, сообщаемая пациентами, — был схожим между группами на протяжении всего исследования. Однако в возрасте 36 и 48 месяцев у людей из группы DRD по сравнению с поддерживающей группой улучшение по оценённым исследователями показателям глобального функционирования (средняя разница по Глобальной шкале оценки функционирования 3,61, 95% ДИ 0,28-6,95; и средняя разница 6,13, 95% ДИ 2,03-10,22; соответственно). Эти результаты согласуются с предыдущим исследованием, которое сообщало о повышенном риске рецидива в течение двух лет наблюдения с использованием стратегии ДРР по сравнению с поддерживающим лечением [23], но о более высоких уровнях функциональной ремиссии (например, функции в нескольких сферах, включая уборку, интеграцию в сообщество и профессиональное функционирование) при семилетнем наблюдении (40 против 18 процентов) [24]. Повышенный риск рецидива при использовании стратегий снижения дозы должен быть частью обсуждений на эту тему с пациентами.

Другие исследования также показывают, что небольшая часть пациентов с шизофренией не нуждается в непрерывном антипсихотическом лечении на протяжении всей жизни; однако нет чётких характеристик, которые могли бы перспективно идентифицировать этих людей [26].

ПСИХОСОЦИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ —

Мы рекомендуем комплексное психосоциальное лечение в дополнение к антипсихотическим препаратам всем пациентам с шизофренией. Вмешательства включают когнитивную коррекцию и обучение социальным навыкам, когнитивно-поведенческую терапию и семейные вмешательства. Психосоциальные вмешательства при психозе и шизофрении подробно обсуждаются в других местах. (См.  разделы «Шизофрения у взрослых: психосоциальное управление» и  «Психоз у взрослых: начальное управление», разделы «Адъюнктивные психосоциальные вмешательства».)

МОНИТОРИНГ —

Последующий мониторинг должен включать оценку симптомов и анализ лекарств и побочных эффектов (таблица 4). Для выявления возможных метаболических эффектов медикаментов требуется периодическое лабораторное тестирование. Рекомендуемый мониторинг и частота описаны ниже.

Частота последующих наблюдений — Частота последующих наблюдений у пациентов с острыми симптомами стабилизировалась зависит от уровня остаточных симптомов, истории рецидивов, истории приёма медикаментов и уровня доступной поддержки пациенту.

Для большинства пациентов мы рекомендуем еженедельное наблюдение в течение первых трёх месяцев лечения.

Если ремиссия достигается и продолжается через три месяца, обычно мы снижаем частоту посещений до одного-двух раз в месяц в течение нескольких месяцев, а затем до одного раза в месяц. ЧастотаВозможность повторных визитов может изменяться в зависимости от клинического прогресса и наличия системы поддержки.

Психиатрические симптомы — мы оцениваем психиатрические симптомы при каждом визите. Это осуществляется в основном через клиническое интервью и осмотр психического состояния пациента. Экспертиза психического состояния является частью клинического интервью, оценивающим когнитивные области, включая возбуждение, внимание, язык и память, и может быть полезно для выявления скрытых когнитивных или поведенческих аномалий.

Собеседование должно проходить в приватной обстановке с минимальными отвлечениями для установления или поддержания контакта с пациентом. Хотя открытые вопросы часто предпочтительны, при необходимости мы рекомендуем прямые вопросы о конкретных симптомах, таких как галлюцинации, паранойя, изменения настроения, нарушения сна, суицидальные мысли и убийственные мысли. (См. раздел «Шизофрения у взрослых: клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Клинические проявления».)

Хотя широко признанных клинических инструментов для измерения тяжести симптомов шизофрении не существует, некоторые клинические программы используют модифицированный Колорадский инвентарь симптомов для этой цели [27]. (См. разделы «Психическое обследование у взрослых» и «Психоз у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика», раздел «Диагностическая оценка».)

Двигательные и моторные симптомы — Все пациенты, получающие лечение антипсихотическими препаратами, должны находиться под наблюдением на наличие экстрапирамидальных симптомов (ЭПС), таких как акатизия, паркинсонизм и дистония, а также на тардивную дискинезию (ТД) при каждом визите.

●**Частота** — пациентов, начинающих принимать антипсихотический препарат, следует еженедельно оценивать на EPS до тех пор, пока доза не будет стабильной не менее двух недель. После любого изменения антипсихотика, добавления антипсихотика или значительного увеличения дозы антипсихотиков должны проводиться два еженедельных обследования [28].

Рекомендуем проверять TD при оценке EPS. Кроме того, рекомендуется формально документировать ТД (например, с использованием шкалы аномального непроизвольного движения (форма 1)) с интервалами:

•Для пациентов с высоким риском развития аномальных движений (например, женщины старше 55 лет, сопутствующие расстройства настроения или расстройство, связанные с употреблением психоактивных веществ, принимающие блокаторы D2 высокой потенции, такие как антипсихотики первого поколения) — каждые три месяца.

•Для всех остальных пациентов — как минимум каждые 12 месяцев.

●**Оценка **– Обследование на EPS и TD должно включать обычные движения и аномальные непроизвольные движения орофациальных мышц и языка, а также конечностей, включая пальцы рук и пальцев ног. Мышечный тонус можно проверить пассивным сгибанием и разгибанием рук, ног, запястий и лодыжек. Стоя пациентов можно наблюдать на наличие аномальных движений туловища. Походку следует следить для качания руки, брадикинезии (замедления) и равновесия.

Некоторые аномалии могут быть серьёзными, о которых пациент сообщает и отмечается при кратком визуальном осмотре. Другие симптомы могут быть очень лёгкими, не зафиксированными пациентом и выявленными только при тщательном исследовании. Рекомендуем уточнять о моторных симптомах, включая беспокойство или ходение по кругу, невозможность сидеть спокойно, скованность или медленность движений, тремор или изменение походки, а также провести прямое осмотрение.

Результаты могут указывать на наличие синдромов:

•Акатизия выражается ощущением беспокойства, частым ходением взад-вперёд, сильным желанием двигаться или неспособностью усидеть спокойно. (См. ниже «Акатизия ».)

•Паркинсонизм предполагается обнаружением маскированной фации, брадикинезии, тремора или жёсткости. (См. раздел «Паркинсонизм » ниже.)

•Дистония — это тоническое сокращение мышцы или группы мышц, которое обычно вызывает беспокойство у пациента и очевидно для врача. (См. «Дистония » ниже.)

•ТД характеризуется следующими признаками (см. ниже «Тардивная дискинезия» и «Тардивная дискинезия: этиология, факторы риска, клинические особенности и диагностика» и «Тардивная дискинезия: профилактика, лечение и прогноз»):

-Сосать, чмокать губами

-Хореоатетоидные движения языка

-Гримаса на лице

-Боковые движения челюсти

-Хореиформные или атоидные движения конечностей и/или транкальных областей

Метаболическая дисрегуляция — Мы рекомендуем регулярно отслеживать уровень глюкозы или гемоглобина A1c натощак, липидный профиль, вес и индекс массы тела в течение первого года, а затем ежегодно, если это нормально (таблица 5).

Более частые измерения могут потребоваться для отдельных пациентов с значительными исходными метаболическими нарушениями, значительным набором веса или при явных признаках повышенного риска инсулинорезистентности [29]. В таких случаях мы рекомендуем проконсультироваться с врачом первичной помощи, терапевтом или эндокринологом. Мониторинг метаболических нарушений у пациентов, принимающих антипсихотический препарат, и/или у пациентов с тяжёлыми психическими заболеваниями рассматривается более подробно отдельно. (См.  «Сердечно-сосудистый риск у пациентов с серьёзными психическими заболеваниями: управление ожирением, связанным с антипсихотиками».)

Ортостатические изменения и тахикардия — рекомендуем проверять пульс и давление при каждом визите. Ортостатическое давление измеряют, если пациент сообщает о головокружении или тахикардии (например, более 100 ударов в минуту).

Антипсихотики с альфа-адренергическим блокирующим эффектом (например, клозапин, рисперидон, палиперидон, илоперидон) могут вызывать ортостатическую гипотензию, связанную с дозой, и сопутствующую тахикардию. Эти эффекты наиболее выражены в первые дни лечения и чаще всего проявляются при применении клозапина и илоперидона.

Электрокардиограмма — Мы рекомендуем делать электрокардиограмму (ЭКГ) перед началом приёма антипсихотических препаратов, через три месяца после начала и ежегодно после этого всем пациентам с базовым риском продления QT. Кроме того, мы рекомендуем проверять ЭКГ с одинаковыми интервалами у всех пациентов, получающих антипсихотические препараты, связанные с удлинением QT (таблица 4). (См. раздел «Сердечно-сосудистые эффекты » ниже.)

Уровень пролактина — Мы спрашиваем пациентов, принимающих антипсихотик, известный тем, что повышает уровень пролактина, о изменениях в половой функции и аномальной лактации еженедельно в течение 12 недель, затем ежегодно. Мы проверяем уровень пролактина в сыворотке, если у пациента появляются какие-либо из этих симптомов. (См. ниже «Другие побочные эффекты при возникновении лечения и их лечение» .)

УПРАВЛЕНИЕ ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ

Экстрапирамидальные симптомы — экстрапирамидальные симптомы (ЭПС) включают акатизию, паркинсонизм и дистонию. Хотя все антипсихотики могут вызывать ЭПС, они, как правило, чаще встречаются у антипсихотиков первого поколения, чем у антипсихотиков второго поколения (таблица 4) [30]. (См. выше разделы «Корректировка лекарств» и «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, назначение и сравнительные побочные эффекты» и «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты».)

Акатизия — Акатизия является самой распространённой формой EPS. Обычно это проявляется как моторное беспокойство с сильным желанием двигаться или неспособностью усидеть на месте. Люди с более лёгкой акатизией могут описывать субъективное чувство беспокойства, но не проявлять беспокойное моторное поведение.

У пациентов с акатизией невыносимой или влияющей на их реакцию на медикаментозное лечение, мы обычно рекомендуем осторожно снижать дозу антипсихотиков при тщательном контроле пациента на предмет обострения психотических симптомов. В некоторых случаях может потребоваться фармакологическое лечение акатизии, а не снижение дозы антипсихотика. Например, когда психоз было трудно контролировать или требовалось несколько неэффективных испытаний, либо когда лекарства ещё не успели подействовать. Лечение акатизии у взрослых, принимающих антипсихотические препараты, осуществляется в соответствующем алгоритме (алгоритм 1).

Мы рекомендуем индивидуализированное лечение в зависимости от клинической картины.

●У пациентов, у которых акатизия улучшается при снижении дозы антипсихотиков, мы рекомендуем продолжать принимать более низкую дозу антипсихотиков.

●У пациентов с рецидивирующим психозом на меньшей дозе мы увеличиваем дозу до прежнего уровня, чтобы стабилизировать симптомы. Когда психотические симптомы стабильны, мы рекомендуем перейти на другой антипсихотик с меньшей вероятностью вызывать ЭПС (таблица 4).

●У пациентов, чья акатизия не улучшается при снижении дозы, мы рекомендуем перейти на другой антипсихотик с меньшей вероятностью вызывать акатизию (таблица 4).

Если вышеуказанные варианты опробованы без успеха или противопоказаны (например, у пациентов, у которых не может снизить или изменить антипсихотик), мы рекомендуем лечение акатизии медикаментозным лечением.

Наши предпочитаемые варианты — пропранолол и бензтропин. Обычно мы используем пропранолол, чтобы избежать антихолинергического эффекта бензтропина. Мы дополнительно индивидуализируем выбор, исходя из возможных побочных эффектов и сопутствующих заболеваний. В качестве примеров:

●Пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких, сердечной недостаточностью или астмой мы рекомендуем избегать бета-блокаторов (например, пропранолола).

●Пациентам с глаукомой или когнитивными нарушениями мы рекомендуем избегать бензтропина.

В небольших клинических испытаниях пропранолол и бензтропин показали эффективность в лечении акатизии [31-35]. Дозировки и мониторинг включают:

●Пропранолол — Пропранолол следует начинать с 10 мг перорально два раза в день. Если симптомы не улучшаются, дозировку можно увеличить еженедельно до максимальной дозы от 40 до 60 мг два раза в день. Артериальное давление следует контролировать с помощью пропранолола. Усталость и головокружение — обычное явление.

●Бензтропин — Бензтропин следует начинать с 1 мг два раза в день и увеличивать до 3 мг два раза в день в зависимости от реакции. Пациентов, принимающих бензтропин, следует наблюдать на наличие антихолинергических эффектов, включая сухость во рту, запоры, задержку мочи, размытое зрение и когнитивные нарушения.

Бензодиазепины — ещё один эффективный способ снижения акатизии; Однако некоторые исследования предполагают повышенный риск смертности при использовании бензодиазепинов при шизофрении [35-37]. Кроме того, они связаны с седацией, приступами отмены, возможностью развития зависимости и толерантностью. Таким образом, при использовании (например, если других альтернатив нет), пациенты должны получать наименьшую дозу, снижающую акатизию. Лоразепам можно начинать с 0,5 мг перорально дважды в день и, если клинически обоснованно, увеличивать дозу на 0,5 мг дважды в день до дозы 3 мг два раза в день. Мы не рекомендуем принимать общие суточные дозы выше 6 мг.

Изучены и другие препараты для лечения акатизии. В мета-анализе, изучавшем методы лечения акатизии (15 исследований, n = 492) из 10 различных методов лечения, следующие методы показали наибольшую эффективность по сравнению с плацебо [38]:

● Миртазапин (15 мг/день в течение ≥5 дней; стандартизированная средняя разница -1,2, 95% ДИ -1,8 до -0,6)

●Бипериден (6 мг/день в течение ≥14 дней; стандартизированная средняя разница -1,0, 95% ДИ -01,7 до -0,3)

●ВитаминB 6 (600–1200 мг/день в течение ≥5 дней; стандартизированная средняя разница -0,9, 95% ДИ -1,6–-0,3)

Однако результаты имеют низкую достоверность из-за небольшой выборки и высокого риска смещения во многих исследованиях.

Паркинсонизм — Симптомы вторичного паркинсонизма включают маскированную фасацию, жесткость шестерёнки, тремор и брадикинезию. Эти симптомы могут варьироваться от тяжёлых (например, отмеченных при кратком визуальном осмотре пациента) до очень лёгких, не зафиксированных пациентом (например, обнаруживаемых только при тщательном осмотре). В тяжёлых случаях паркинсонизм может значительно ухудшить качество жизни пациента и увеличить риск падений. В таких случаях мы предлагаем лечение вторичного паркинсонизма, как описано ниже.

Наше первое лечение — осторожное снижение дозы антипсихотиков с тщательным наблюдением за пациентом на предмет обострения психотических симптомов.

●У пациентов, у которых паркинсонизм улучшается при снижении дозы антипсихотиков, мы продолжаем принимать меньшую дозу, контролируя наличие симптомов и побочных эффектов.

●У пациентов с рецидивирующими психотическими симптомами, принимающих более низкую дозу антипсихотиков, мы увеличиваем дозу препарата до прежней дозы для стабилизации симптомов. Когда психоз стабилен, мы рекомендуем перейти на другой антипсихотик с меньшей склонностью вызывать паркинсонизм (таблица 4). У пациентов с высокой чувствительностью к паркинсонизму следует рассмотреть клозапин .

●У пациентов, у которых паркинсонизм не улучшился, несмотря на меньшую дозу антипсихотиков, мы рекомендуем перейти на другой антипсихотик с меньшей склонностью вызывать паркинсонизм (таблица 4). (См.  раздел «Антипсихотические препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты » и  «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Другие антипсихотические препараты».)

Если вышеуказанные варианты опробованы без успеха или с противопоказанием (например, у пациентов, у которых не может быть снижен или изменён антипсихотик), мы предлагаем лечение антипсихотико-индуцированного паркинсонизма медикаментами, хотя качественных доказательств эффективности этих подходов мало [39-41]. Выбор лекарства зависит от возраста пациента, медицинской сопутствующей болезни, текущих препаратов и предыдущей истории лечения ЭПС.

Бензтропин — наш предпочтительный выбор для лечения паркинсонизма, вызванного антипсихотиками. Мы рекомендуем начинать с 1 мг два раза в день и при необходимости увеличивать дозу до 3 мг два раза в день. Дозы от 1 до 2 мг/день часто эффективны. Бензтропин — это антихолинергическое средство, которое может привести к сухости во рту, запорам, затуманенному зрению, задержке мочи и когнитивным нарушениям. Эти эффекты могут быть более выраженными у пациентов старше 70 лет и у пациентов, принимающих другие препараты с антихолинергическими свойствами.

Если бензтропин неэффективен или у пациентов, у которых он не является предпочтительным (например, когнитивные опасения, антихолинергическая чувствительность), мы рекомендуем антагонист N-метил-D-аспартата-рецептора — амантадин. Амантадин может назначаться с немедленным высвобождением 100 мг перорально два-три раза в день [42]. Также доступны ежедневные формы для повышения соблюдения. Побочные эффекты включают гипотензию и лёгкое возбуждение. (См.  раздел «Первичное фармакологическое лечение болезни Паркинсона», посвящённый «Амантадин».)

Другие препараты, которые реже применяются при лечении паркинсонизма, вызванного антипсихотиками, включают дифенгидрамин, леводопа и тригексифенидил. Дифенгидрамин, антигистаминный препарат, может назначать в дозе от 25 до 50 мг перорально каждые шесть часов. Он используется реже из-за более короткого периода полувыведения и седативных свойств. Тригексифенидил обладает антихолинергическими свойствами, аналогичными бензотропину , и используется в зависимости от стоимости и доступности.

Мы рекомендуем не использовать дофаминовый агонист леводопа пациентам с активным психозом. В обсервационных исследованиях показано, что он имеет минимальную пользу при лечении паркинсонизма, вызванного лекарственными средствами, а побочные реакции могут включать психоз и возбуждение [41]. (См.  раздел «Первичное фармакологическое лечение болезни Паркинсона», раздел «Агонисты дофамина без наркотиков».)

Профилактическое применение антипаркинсонических препаратов не рекомендуется для предотвращения паркинсонизма, вызванного антипсихотиками. Однако он может быть полезен у пациентов, получающих высокие дозы (например, более 10 мг/день галоперидола или эквивалентную дозу других антипсихотиков) высокоэффективных антипсихотиков первого поколения, а также у пациентов с известной чувствительностью к ЭПС [43,44].

Дистония — Дистония — это непроизвольное сокращение основных мышечных групп, которое сильно тревожит пациента. Некоторые виды дистонии, например ларингоспазм, могут угрожать жизни. Дистония, вызванная антипсихотиками, обычно начинается быстро и характеризуется кривошей, ретроколлисом, окулогирическим кризом и опистотоносом. Факторы риска дистонии включают молодой возраст, мужской пол, употребление кокаина и анамнез острой дистонической реакции.

Для лечения острой дистонии, вторичной после антипсихотика, мы рекомендуем лечение дифенгидрамином или бензтропином, как описано ниже. Мы предпочитаем дифенгидрамин.

●Дифенгидрамин — рекомендуем принимать дозу 50 мг внутривенно (внутривенно) или внутримышечно (IM), а затем принимать 50 мг перорально каждые четыре-шесть часов. Более лёгкие случаи можно лечить 50 мг перорально два-три раза в день.

●Бензтропин — рекомендуем принимать от 1 до 2 мг внутривенно или внутривенно, а затем принимать от 1 до 2 мг внутрь в день. Более лёгкие случаи можно лечить пероральным бензтропином 1–2 мг один или два раза в день.

Появление дистонии должно привести к пересмотру антипсихотической терапии пациента. После острой дистонии мы рекомендуем продолжать ежедневную дозу бензтропина или дифенгидрамина и перейти на антипсихотик с меньшей вероятностью вызывать ЭПС (таблица 4).

Профилактическое лечение антихолинергическим средством, таким как бензтропин , рекомендуется для предотвращения острой дистонической реакции у пациентов, получающих краткодействующий внутримышечный галоперидол (например, при лечении острой возбуждения или психоза). Это особенно важно для пациентов с минимальным воздействием антипсихотиков. Например, внутримышечный галоперидол 5 или 10 мг может сопровождаться внутримышечным бензтропином 1 или 2 мг.

Тардивная дискинезия — Тардивная дискинезия (ТД) — это синдром, состоящий из характерных непроизвольных движений, чаще всего возникающих после хронического лечения антипсихотическими препаратами или другим блокатором дофаминовых рецепторов. Синдромы ТД чаще встречаются после длительного воздействия антипсихотических препаратов; однако они могут появиться уже через один или шесть месяцев после начала применения этих препаратов. ТД может сначала ухудшиться или вновь появиться после снижения или прекращения лечения. (См.  раздел «Тардивная дискинезия: этиология, факторы риска, клинические особенности и диагностика», раздел «Факторы риска».)

Когда у пациентов развивается ТД, врачи должны пересмотреть текущее медикаментозное лечение. Профилактика и лечение ТД подробно обсуждаются в других местах. (См. раздел «Тардивная дискинезия: профилактика, лечение и прогноз», раздел «Первичное лечение».)

Нейролептический злокачественный синдром — нейролептический злокачественный синдром (НМС) — это угрожающий жизни синдром, характеризующийся различными сочетаниями лихорадки, скованности, изменений психического состояния и автономной нестабильности. НМС может возникать у пациентов, принимающих антипсихотики или другие блокирующие дофамин препараты [45]. Уровень заболеваемости варьируется от 0,02 до 3 процентов. Лечение НМС включает прекращение приёма лекарств и интенсивное лечение для поддержки сердечно-сосудистой системы, контроль гипертермии, употребления жидкостей и восстановление электролитного баланса. (См.  «Нейролептический злокачественный синдром».)

Эндокринологические и метаболические побочные эффекты — Известно, что большинство антипсихотических препаратов вызывают метаболические побочные эффекты, включая вейгУсиление ГТ, гиперлипидемия, гипергликемия и гипертония (таблица 4). Эти побочные эффекты являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и являются основными факторами ранней смертности у пациентов с тяжёлыми психическими заболеваниями или принимающими антипсихотические препараты [46].

Стратегии профилактики и лечения метаболических побочных эффектов антипсихотических препаратов включают:

●Изменение режима приёма антипсихотических препаратов

●Вмешательства в образ жизни, включая изменения питания и физические упражнения для снижения веса и метаболических факторов риска

●Лечение других метаболических факторов риска, таких как гипертония, дислипидемия, гипергликемия, диабет и употребление табака

Профилактика и лечение метаболических синдромов подробно представлены в других местах.

● (См.  «Сердечно-сосудистый риск у пациентов с серьёзными психическими заболеваниями: управление ожирением, связанным с антипсихотиками».)

● (См.  «Управление холестерином липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-C) во вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний».)

● (См.  «Начальное лечение гипергликемии у взрослых с сахарным диабетом 2 типа».)

Влияние на сердечно-сосудистую систему

●**Продление QT** – У пациентов, у которых развивается длительный QT-синдром во время лечения антипсихотическими препаратами, мы рекомендуем проконсультироваться с кардиологом и перейти на другой антипсихотический препарат с меньшей вероятностью вызывать продление QT (таблица 4). (См.  «Приобретённый синдром длительного QT: клинические проявления, диагностика и лечение».)

●**Ортостатическая гипотензия и тахикардия** – У лиц с риском ортостатической гипотензии и падения, таких как пожилые люди или слабые пациенты, мы рекомендуем начинать с минимальной дозы назначенного препарата и медленно увеличивать дозу (таблица 4). Например, кветиапин можно начать с дозы 25 мг в день и увеличить на 25 мг в день до острой терапевтической дозы от 150 до 750 мг в зависимости от клинического ответа. Если развивается ортостатическая гипотензия, мы рекомендуем аккуратно снижать дозу антипсихотика. Если это не эффективно или противопоказано, мы рекомендуем перейти на другой антипсихотик с меньшей вероятностью вызвать ортостаз.

Стратегии лечения тахикардии включают снижение дозы антипсихотических препаратов и отказ от антихолинергических препаратов. Для пациентов с симптомами мы рекомендуем направление к кардиологу.

● **Миокардит и кардиомиопатия** – Они были зарегистрированы у пациентов, получавших клозапин. (См. раздел «Шизофрения у взрослых: руководство по назначению клозапина», раздел «Миокардит».)

Другие возникающие побочные эффекты при лечении и их лечение

●**Побочные эффекты, связанные** **с антихолинергическими** препаратами – К этим побочным эффектам относятся тахикардия, сухость во рту, нерешительность в мочеиспускании, запоры, изменения зрения и когнитивные нарушения. У пациентов с проблемными антихолинергическими побочными эффектами мы рекомендуем снизить дозировку в качестве первого метода лечения. Если это неэффективно, мы рекомендуем перейти на препарат с менее антихолинергическим эффектом. Антихолинергические эффекты наблюдаются при применении клозапина, хлорпромазина, оланзапина и, в меньшей степени, кветиапина, илоперидона и локсапина (таблица 4). Эти побочные эффекты обычно сильнее у пожилых пациентов.

●**Седация** — рекомендуем назначать антипсихотики с высокой вероятностью вызывать седацию ночью. Седация обычно наиболее выражена в первые недели лечения и может быть минимизирована постепенным титрированием препаратов. Хотя все антипсихотические препараты могут вызывать седацию, они наиболее сильно связаны с хлорпромазином, оланзапином, клозапином и кветиапином  (таблица 4).

●**Агранулоцитоз** – лейкопения, нейтропения и агранулоцитоза хорошо задокументированы при применении клозапина , но также сообщались о других антипсихотиках [47]. В Соединённых Штатах и других странах настоятельно рекомендуется регулярный мониторинг пациентов с клозапином на нейтропения (то есть абсолютное количество нейтрофилов [ANC] <1500 мкмл), что направлено на обеспечение безопасности пациентов и предотвращение ненужного прекращения приёма. Однако в тяжёлых случаях нейтропении (например, ANC <500 микрол) следует прекращать приём клозапина. Руководства по мониторингу подробно обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Шизофрения у взрослых: рекомендации по назначению клозапина», раздел «Мониторинг на наличие основных побочных эффектов/токсичности».)

Пациентам, принимающим стандартные антипсихотики и у которых развивается нейтропения, вызванная лекарствами, мы рекомендуем немедленно отменить антипсихотик и проконсультироваться с врачом общей практики или гематологом.

Затем мы тщательно рассматриваем необходимость продолжения антипсихотичного лечения. Если антипсихотик всё ещё показан, мы аккуратно вводим другой антипсихотик.

Пациентам, ранее испытывающим нейтропения, вызванную лекарствами, или имеющих уже существующий низкий уровень лейкоцитов или низкий ANC (например, у пациентов с нулевым уровнем нейтрофилов Даффи), рекомендуем контролировать ANC на начальном уровне, через две недели и через три-шесть месяцев. Если рецидив нейтропении зафиксирован, мы рекомендуем немедленно отменить антипсихотик и продолжить консультацию с врачом первичной помощи или гематологом. (См.  «Шизофрения у взрослых: руководство по назначению клозапина», раздел «Оценка до лечения » и  «Шизофрения у взрослых: рекомендации по назначению клозапина», раздел «Мониторинг основных побочных эффектов/токсичности » и  «Подход к взрослому пациенту с необъяснимой нейтропенией», раздел «Вариант Даффи-нуль/DANC».)

Повторное начало приёма антипсихотика после повторяющейся нейтропении, вызванной антипсихотиками, требует тщательной оценки пользы и рисков, и это необходимо проводить с постоянной консультацией с терапевтом или гематологом.

●**Симптомы гиперпролактинемии** – у лиц, у которых развиваются симптомы гиперпролактинемии и повышен уровень пролактина послеИсключая другие возможные причины, мы снижаем дозу, переходим на средство, сохраняющее пролактин, или добавляем низкие дозы арипипразола.

Все антипсихотики первого поколения могут повышать уровень плазменного пролактина. Среди антипсихотиков второго поколения рисперидон и палиперидон чаще всего повышают уровень плазменного пролактина (таблица 4). Это повышение может привести к галактореее, менструальным нарушениям и сексуальным нарушениям у женщин, а также гинекомастии и сексуальной дисфункции у мужчин [48].

У женщин, не получавших антипсихотиков, гиперпролактинемию считают фактором риска развития рака молочной железы, положительного на эстрогеновые рецепторы [48]. Однако имеющиеся данные противоречивы, и причинная связь не установлена [49]. Накопленные данные свидетельствуют о том, что длительное воздействие антипсихотиков, повышающих пролактин, связано с повышенным риском рака молочной железы у женщин [50,51]. Поскольку такой связи с пролактиносохраняющими антипсихотики (например, арипипразол, клозапин, кветиапин, ксаномелино-троспиум) отсутствуют, эти препараты могут быть предпочтительны для поддерживающего лечения женщин. (См.  раздел «Причины гиперпролактинемии», раздел «Индуцированный лекарственным средством».)

Женщины с психотическими расстройствами примерно вдвое реже получают регулярную маммографию, чем женщины без психотических расстройств [52]. Основываясь на текущих рекомендациях Американского онкологического общества, мы рекомендуем обеспечить ежегодную маммографию женщинами, начиная с 40 лет [53]. Это особенно важно для тех, кто недавно столкнулся с антипсихотиками, повышающими пролактин.

●**Судороги** — большинство антипсихотиков вызывают снижение порога судорог, связанное с дозой. Если у пациента начинаются новые приступы, антипсихотические препараты не должны считаться этиологией, так как они редко вызывают судороги у пациентов, не склонных к эпилепсии. Следует соблюдать обычные процедуры оценки новых приступов. (См.  «Оценка и лечение первого приступа у взрослых».)

Риск судорог наивысший у клозапина, у которого скорректированное отношение риска превышает 3 [54]. В связи с этим пациенты с приступами, принимающие клозапин, должны тщательно контролироваться совместно с неврологом. Если клозапин оказался эффективен для пациента, то может быть рекомендовано лечение судорог противоэпилептическими препаратами, чтобы продолжить приём клозапина. (См.  раздел «Шизофрения у взрослых: рекомендации по назначению клозапина», раздел «Судороги » и  «Обзор лечения эпилепсии у взрослых», раздел «Максимизация вероятности успешного исхода».)

● **Зрительные нарушения** – Пигментные ретинопатии и непрозрачность роговицы описаны при хроническом введении хлорпромазина и тиоридазина. Развитие катаракты с помощью кветиапина было зарегистрировано на основе доклинических данных у биглей [28]. Клиническая значимость этого открытия у бигли остаётся неясной. Тем не менее, всем пациентам следует проходить регулярные осмотры глаз, которые обычно рекомендуются каждые два года для взрослых. (См. раздел «Второе поколение и другие антипсихотические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты», посвящённый «Катаракта».)

●**Холестатическая желтуха** — Её описывали с хлорпромазином и, редко, с другими антипсихотиками первого поколения. В большинстве случаев единственным необходимым лечением является прекращение приёма препарата [55].

ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТА

Сопутствующие психиатрические расстройства — Сопутствующие депрессивные и тревожные расстройства могут привести к повышению заболеваемости, плохой функционированию, более высокому уровню рецидивов и снижению качества жизни у пациентов с шизофренией. Сопутствующие расстройства могут быть трудноразличимы от симптомов шизофрении или побочных эффектов антипсихотиков. Однако при правильной диагностике эти синдромы могут реагировать на антидепрессанты и анксиолитические препараты [56]. Лечение сопутствующих расстройств при шизофрении обсуждается в других источниках. (См.  «Шизофрения у взрослых: оценка и лечение сопутствующей депрессии» и  «Шизофрения у взрослых: оценка и лечение сопутствующей тревожности».)

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (SUDs), очень распространены у пациентов с шизофренией [57]. Сочетание тяжёлого психического заболевания и СЮ обычно описывается как «двойной диагноз». Двойной диагноз связан с повышенной заболеваемостью, плохой функционированием, снижением приверженности медикаментозному лечению и более высоким уровнем рецидивов по сравнению с обоими расстройствами по отдельности [58]. Разработаны интегрированные стратегии лечения двойного диагноза, включающие фармакотерапию, для людей с шизофренией и SUDs. (См. «Сопутствующая шизофрения и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см.  "Обучение пациентов: шизофрения (Основы)" и "Обучение пациента: шизоаффективное расстройство (Основы)")

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Цели лечения **– Цели поддерживающего лечения шизофрении заключаются в том, чтобы минимизировать симптомы и функциональные нарушения, минимизировать побочные эффекты антипсихотической терапии, предотвратить рецидивы и способствовать выздоровлению, обеспечивающему самоопределение, полную интеграцию в общество и достижение личных целей. (См. выше в разделе «Цели лечения ».)

●**Ответ на фармакологическую терапию **–** **Для людей с известной или подозреваемой шизофренией, которые отреагировали на антипсихотический препарат, начатый при остром психотическом эпизоде, мы продолжаем принимать препарат в самой низкой эффективной дозе, чтобы избежать побочных эффектов. (См. выше раздел «Полный ответ на фармакологическую терапию ».)

●**Корректировка медикаментов** – Для решения конкретных клинических ситуаций могут потребоваться корректировки в медикаментах или дозировке:

• **Для частичного ответа или рецидивов симптомов** — для пациентов с неэффективным ответом или рецидивом из-за несоблюдения рекомендуется использовать длительно действующий инъекционный (LAI) антипсихотик вместо ежедневного перорального антипсихотика (таблица 3) (Grade 2C). (См. раздел «Несоблюдение» выше и «Шизофрения у взрослых: фармакотерапия с применением инъекционных антипсихотических препаратов длительного действия», раздел «Показания».)

Для пациентов с неоптимальным ответом несмотря на хорошее соблюдение дозы, мы увеличиваем дозу, чтобы достичь терапевтического диапазона, если это ещё не сделано (таблица 1 и таблица 2). При продолжающейся неоптимальной реакции, несмотря на прием терапевтической терапии в течение достаточного времени, мы рекомендуем сменить антипсихотический препарат, а не увеличивать дозу за пределы терапевтического диапазона или добавлять второе средство (степень 2C). (См. «Частичный ответ или рецидив симптомов» выше.)

• **Персистированная суицидальная мысль** – Для пациентов с шизофренией с устойчивыми суицидальными мыслями несмотря на лечение антипсихотиками, мы рекомендуем провести испытание клозапина вместо перехода на другой (неклозапиновый) антипсихотический препарат (степень 2B). (См. выше «Постоянная суицидальность».)

• **Устойчивость к лечению **– Мы считаем, что у людей с неоптимальным ответом на два или более адекватных исследования стандартных антипсихотических препаратов есть устойчивая к лечению шизофрению. Мы оцениваем этих пациентов на соответствие требованиям к клозапину. (См. выше «Устойчивая к лечению шизофрения» и «Устойчивая к лечению шизофрения».)

●**Продолжительность антипсихотического лечения** — мы продолжаем антипсихотическую терапию как минимум два-три года после восстановления после острого психотического эпизода. Для пациентов, выздоровевших после первого психотического эпизода, а также для тех, у кого психоз был лёгким или легко контролируемым и не сопровождался насилием или суицидальными мыслями, мы рекомендуем провести осторожное испытание с постепенным снижением дозы и прекращением антипсихотиков после этого периода (степень 2C). Для людей с суицидальными мыслями или с разрушительным или тяжёлым психозом мы продолжаем принимать антипсихотические препараты бесконечно. (См. выше раздел «Продолжительность антипсихотической терапии ».)

●**Мониторинг** — мы оцениваем текущие и интервальные психиатрические симптомы, включая галлюцинации, паранойю, изменения настроения, нарушения сна, суицидальные мысли и убийственные мысли на каждом визите. Обычно у нас стабильные пациенты, которые проводят еженедельное наблюдение в течение первых трёх месяцев лечения, а затем реже, в зависимости от клинических симптомов. (См. выше «Психиатрические симптомы » и «Частота последующих обследований ».)

Мы регулярно оцениваем всех пациентов, проходящих длительное антипсихотическое лечение, на предмет побочных эффектов, таких как экстрапирамидальные симптомы и метаболические нарушения (таблица 5). Требуется дополнительное наблюдение для конкретных препаратов или пациентов с определёнными факторами риска (например, оценка на агранулоцитоз для тех, кто принимает клозапин). (См. раздел «Мониторинг » выше.)

●**Управление побочными эффектами** – Лечение побочных эффектов зависит от конкретного побочного эффекта, реакции на препарат и истории реакции пациента на предыдущие препараты. Примером лечения акатизии является алгоритм (алгоритм 1). (См. «Управление побочными эффектами» выше и «Акатизия » выше.)

●**Психосоциальное лечение** — Мы рекомендуем комплексное психосоциальное лечение в качестве дополнения к антипсихотическим препаратам всем пациентам с шизофренией. (См. выше раздел «Психосоциальные методы» .)

# ССЫЛКИ

* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Всемирная организация здравоохранения. Глобальное бремя болезней: обновление 2004 года, ВОЗ Пресс, Женева, 2008.
* Диксон Л.Б., Дикерсон Ф., Беллак А.С. и др. Рекомендации по психосоциальному лечению шизофрении PORT 2009 года и краткие заявления. Schizophr Bull 2010; 36:48.
* Kane JM, Robinson DG, Schooler NR и др. Комплексный и обычный общественный уход при первом эпизоде психоза: двухлетние результаты программы раннего лечения NIMH RAISE. Am J Psychiatry 2016; 173:362.
* Samara MT, Klupp E, Helfer B и др. Увеличение дозы антипсихотиков против замены антипсихотика на отсутствие ответа при шизофрении. Cochrane Database Syst Revised 2018; 5:CD011884.
* Кинон Б.Дж., Волавка Дж., Стауффер В., и др. Стандартная и более высокая доза оланзапина у пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством: рандомизированное, двойное слепое исследование с фиксированной дозой. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:392.
* Гёрен JL, Parks JJ, Ghinassi FA и др. Когда антипсихотическая полифармация подтверждается научными данными? Последствия для QI. Jt Comm J Qual Patient SAF 2008; 34:571.
* Tiihonen J, Taipale H, Mehtälä J и др. Ассоциация антипсихотической полифармации против монотерапии с психиатрической регоспитализацией у взрослых с шизофренией. Психиатрия JAMA 2019; 76:499.
* Мельцер Х.Й., Альфс Л., Грин ИИ и др. Лечение суицидальных мыслей клозапином при шизофрении: Международное исследование по предотвращению самоубийства (InterSePT). Главная психиатрия 2003; 60:82.
* Taipale H, Lähteenvuo M, Tanskanen A. и др. Сравнительная эффективность антипсихотиков по риску попытки или завершения самоубийства у людей с шизофренией. Schizophr Bull 2021; 47:23.
* Ли Б.Дж., Котс Р.О., Моджтабай Р и др. Защитное влияние клозапина на самоубийство: исследование смертности населения по общештатным записям аутопсий в Мэриленде. J Clin Psychiatry 2023; 84.
* Siskind D, McCartney L, Goldschlager R, Kisely S. Clozapine v. Антипсихотики первого и второго поколения при резистентной к лечению шизофрении: систематический обзор и мета-анализ. Br J Psychiatry 2016; 209:385.
* Самара М.Т., Долд М., Джанатси М., и др. Эффективность, приемлемость и переносимость антипсихотиков при устойчивой к лечению шизофрении: сетевой мета-анализ. Психиатрия JAMA 2016; 73:199.
* Siskind D, Siskind V, Kisely S. Частоты ответа на клозапин среди людей с устойчивой к лечению шизофренией: данные систематического обзора и мета-анализа. Can J Psychiatry 2017; 62:772.
* Tiihonen J, Mittendorfer-Rutz E, Majak M, и др. Реальная эффективность антипсихотических препаратов в общенациональной когорте из 29 823 пациентов с шизофренией. Психиатрия JAMA 2017; 74:686.
* Ceraso A, Lin JJ, Schneider-Thoma J и др. Поддерживающее лечение антипсихотическими препаратами при шизофрении. Cochrane Database Syst Revised 2020; 8:CD008016.
* Родолико А., Сиафис С., Бигелли И и др. Снижение дозы антипсихотиков по сравнению с продолжением дозы у людей с шизофренией. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 11:CD014384.
* Дэвис Дж.М. Поддерживающая терапия и естественный ход шизофрении. J Clin Psychiatry 1985; 46:18.
* Зипурски, раннинбек, Менезес NM, Стрейнер DL. Риск рецидивов симптомов при прекращении приёма лекарств при психозе первого эпизода: систематический обзор. Schizophr Res 2014; 152:408.
* Томпсон А., Уинспер С., Марваха С., и др.. Поддерживающее антипсихотическое лечение против стратегий прекращения после ремиссии после первого эпизода психоза: систематический обзор. BJPsych Open 2018; 4:215.
* Leucht S, Tardy M, Komossa K и др. Антипсихотические препараты против плацебо для профилактики рецидива при шизофрении: систематический обзор и мета-анализ. Lancet 2012; 379:2063.
* Коррелл CU, Рубио JM, Кейн JM. Каково соотношение риска и пользы длительного антипсихотического лечения у людей с шизофренией? World Psychiatry 2018; 17:149.
* Wunderink L, Nienhuis FJ, Sytema S и др. Управляемое прекращение приёма против поддерживающего лечения при ремитированном психозе первого эпизода: частота рецидивов и функциональный исход. J Clin Psychiatry 2007; 68:654.
* Вундеринк Л, Нибур Р.М., Вирсма Д., и др. Восстановление при ремитивном психозе первого эпизода через 7 лет наблюдения за стратегией раннего снижения/прекращения дозы или поддерживающей терапии: долгосрочное наблюдение за 2-летним рандомизированным клиническим испытанием. Психиатрия JAMA 2013; 70:913.
* Sommer IE, de Beer F, Gangadin S и др. Раннее снижение или прекращение приема дозы против поддерживающих антипсихотиков после ремиссии первого психотического эпизода: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2026; 83:68.
* Харроу М, Джоб ТХ, Фолл RN. Все ли пациенты с шизофренией нуждаются в антипсихотическом лечении непрерывно на протяжении всей жизни? 20-летнее лонгитюдное исследование. Psychol Med 2012; 42:2145.
* Набор инструментов PhenX. Протокол — Психиатрические симптомы — Частота. Доступно по адресу: https://www.phenxtoolkit.org/protocols/view/660901 (Дата обращения: 1 января 2021 года).
* Мардер С.Р., Эссок С.М., Миллер А.Л. и др. Мониторинг физического здоровья пациентов с шизофренией. Am J, психиатрия, 2004; 161:1334.
* Baptista T, Kin NM, Beaulieu S, de Baptista EA. Ожирение и связанные с ним метаболические нарушения при введении антипсихотических препаратов: механизмы, управление и исследовательские перспективы. Фармакопсихиатрия 2002; 35:205.
* Чжан Дж.П., Гальего Д.А., Робинсон Д.Г. и др. Эффективность и безопасность индивидуальных антипсихотиков второго и первого поколения при психозе первого эпизода: систематический обзор и мета-анализ. Int J Neuropsychopharmacol 2013; 16:1205.
* Ирвин М., Салливан Г., Ван Путтен Т. Пропранолол как основное лечение акатизии, вызванной нейролептикой. Hillside J Clin Psychiatry 1988; 10:244.
* Адлер Л., Дункан Э., Ангрист Б., и др. Влияние специфического блокатора бета-2-рецепторов при акатизии, индуцированной нейролептиком. Психиатрия 1989; 27:1.
* Крамер М.С., Горкин Р., ДиДжонсон С. Лечение акатизии, индуцированной нейролептикой, пропранололом: исследование контролируемой репликации. Hillside J Clin Psychiatry 1989; 11:107.
* Адлер ЛА, Песелоу Э, Розенталь М, Ангрист Б. Контролируемое сравнение влияния пропранолола, бензтропина и плацебо на акатизию: промежуточный анализ. Psychopharmacol Bull, 1993; 29:283.
* Лима АР, Соарес-Вайзер К, Бакалчук Дж, Барнс Т.Р. Бензодиазепины для нейролептической индуцированной острой акатизии. Cochrane Database Syst Rev. 2002; :CD001950.
* Тийхонен Дж., Миттендорфер-Рутц Э., Торниайнен М., и др. Смертность и накопленное воздействие антипсихотиков, антидепрессантов и бензодиазепинов у пациентов с шизофренией: наблюдательное последующее исследование. Am J Psychiatry 2016; 173:600.
* Фонтанелла CA, Кампо JV, PХиллипс Г.С. и др. Использование бензодиазепинов и риск смертности среди пациентов с шизофренией: ретроспективное лонгитюдное исследование. J Clin Psychiatry 2016; 77:661.
* Gerolymos C, Barazer R, Yon DK и др. Эффективность лекарственных средств в лечении акатизии, индуцированной антипсихотиками: систематический обзор и сетевой мета-анализ. JAMA Netw Open 2024; 7:e241527.
* ДиМасцио А, Бернардо ДЛ, Гринблатт DJ, Мардер JE. Контролируемое исследование амантадина при экстрапирамидальных заболеваниях, вызванных лекарственными средствами. Главная психиатрия 1976; 33:599.
* Киперс GA, Клэпписон VJ, Кейси DE. Начальная антихолинергическая профилактика при нейролептических экстрапирамидальных синдромах. Главная психиатрия 1983; 40:1113.
* Харди Р.Дж., Лис ЭйДжей. Синдром Паркинсона, вызванный нейролептикой: клинические особенности и результаты лечения леводопой. J Neurol нейрохирургическая психиатрия, 1988; 51:850.
* Станилла Дж.К., Симпсон ГМ. Препараты для лечения экстрапирамидальных побочных эффектов. В: Издательский учебник по психофармакологии Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, Шацберг А.Ф., Немерофф К.Б. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Арлингтон, Вирджиния, 2017. стр. 855.
* Рифкин А., Квиткин Ф., Кейн Дж. и др. Необходимы ли профилактические противопаркинсоновые препараты? Контролируемое исследование абстиненции проциклидина. Главная психиатрия, 1978; 35:483.
* Бьюкенен Р.В., Крейенбуль Дж., Келли Д.Л. и др. Рекомендации по психофармакологическому лечению шизофрении PORT 2009 года и краткие заявления. Schizophr Bull 2010; 36:71.
* Caroff SN, Mann SC. Нейролептический злокачественный синдром. Med Clin North Am 1993; 77:185.
* Браун С, Инскип Х, Барраклоу Б. Причины чрезмерной смертности от шизофрении. Br J Psychiatry 2000; 177:212.
* Фланаган Р.Дж., Данк Л. Гематологическая токсичность лекарств, используемых в психиатрии. Hum Psychopharmacol 2008; 23 Suppl 1:27.
* Tworoger SS, Eliassen AH, Zhang X и др. 20-летнее проспективное исследование плазменного пролактина как маркера риска развития рака молочной железы. Онкологический резерв 2013; 73:4810.
* Фроес Брандао Д, Штрассер-Вайппл К, Госс ПЭ. Пролактин и рак молочной железы: необходимость избегать недостаточного лечения серьёзных психиатрических заболеваний у пациенток с раком груди: обзор. Рак, 2016; 122:184.
* Тайпале Х, Солми М, Лехтенвуо М и др. Использование антипсихотиков и риск рака молочной железы у женщин с шизофренией: общенациональное вложённое исследование случай-контроль, Финляндия. Lancet Psychiatry 2021; 8:883.
* Wang PS, Walker AM, Tsuang MT и др. Антагонисты дофамина и развитие рака молочной железы. Главная психиатрия 2002; 59:1147.
* Хвонг А, Ванг К, Бент С, Мангуриан С. Скрининг рака груди у женщин с шизофренией: систематический обзор и мета-анализ. Психиатрическая служба 2020; 71:263.
* Рекомендации по раннему выявлению рака молочной железы. Американское онкологическое общество. https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/screening-tests-and-early-detection/american-cancer-society-recommendations-for-the-early-detection-of-breast-cancer.html (Дата обращения: 15 мая 2025).
* Wu CS, Wang SC, Yeh IJ, Liu SK. Сравнительный риск судорог при использовании антипсихотиков первого и второго поколения у пациентов с шизофренией и расстройствами настроения. J Clin Psychiatry 2016; 77:e573.
* Regal RE, Billi JE, Glazer HM. Фенотиазин-индуцированная холестатическая желтуха. Клин Фарм, 1987; 6:787.
* Бакли PF, Миллер BJ, Lehrer DS, Castle DJ. Психиатрические сопутствующие заболевания и шизофрения. Schizophr Bull 2009; 35:383.
* Кесслер RC, Нельсон CB, Макгонагл KA и др. Эпидемиология сопутствующих зависимых и психических расстройств: последствия для профилактики и использования услуг. Am J, ортопсихиатрия, 1996; 66:17.
* Институт медицины. Улучшение качества медицинской помощи при психических и психоактивных состояниях: серия Quality Chasm, National Academy Press, 2006. стр. 210.Тема 14805 Версия 47.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management
Authors:T. Scott Stroup, MD, MPHStephen Marder, MD Section Editor:Murray B Stein, MD, MPH Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Schizophrenia is a psychiatric disorder characterized by symptoms of chronic or recurrent psychosis. It is commonly associated with impairments in social and occupational functioning [1]. It is among the most disabling and economically catastrophic medical disorders, ranked by the World Health Organization as among the top 10 causes of years lost to disability worldwide for both males and females [2].

Antipsychotic medications are the first-line medication treatment for schizophrenia. They have been shown in clinical trials to be effective in treating symptoms and behaviors associated with the disorder. However, antipsychotic medications have significant side effects. Assessment and management of these adverse effects are an important part of treatment. Evidence-based psychosocial interventions in conjunction with pharmacotherapy can help patients achieve recovery.

This topic addresses the pharmacotherapy of schizophrenia in the maintenance phase of treatment and the management of side effects of medication. Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis are discussed separately. First-generation antipsychotics, second-generation antipsychotics, long-acting injectable (LAI) antipsychotics, and psychosocial interventions for schizophrenia are discussed separately.

●(See  "Schizophrenia in adults: Epidemiology and pathogenesis".)

●(See  "Schizophrenia in adults: Clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Schizophrenia in adults: Pharmacotherapy with long-acting injectable antipsychotic medication".)

●(See  "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects".)

●(See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects".)

●(See  "Schizophrenia in adults: Psychosocial management".)

●(See  "Schizophrenia in adults: Guidelines for prescribing clozapine".)

●(See  "Co-occurring schizophrenia and substance use disorder: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

GENERAL PRINCIPLES

Objectives of treatment — The goal of maintenance treatment of schizophrenia is to minimize symptoms and functional impairments, minimize side effects of pharmacotherapy, avoid relapses, and promote recovery that allows self-determination, full integration into society, and pursuit of personal goals. (See 'Psychosocial treatments' below and  "Schizophrenia in adults: Psychosocial management" and 'Medication adjustments' below.)

Multidisciplinary care — We recommend a multidisciplinary approach to maintenance treatment of patients who have recovered from an acute psychotic episode of schizophrenia. Comprehensive programs provide individualized treatment plans including pharmacotherapy, case management, family intervention, and other community outreach services.

Treatment programs offering multidisciplinary interventions have been associated with lower rehospitalization rates, lower core illness symptoms, and improved interpersonal and everyday living skills in patients recovering from a first episode of psychosis [3]. As an example, a clinical trial randomized 34 community mental health centers in 21 states in the United States to offer people with newly diagnosed, nonaffective psychosis either standard care (181 patients) or a program of intensive treatment (computerized, algorithm-assisted medication management; family psychoeducation; resiliency-focused individual psychotherapy; and supported education/employment; 223 patients) [4]. After two years, subjects receiving the intensive intervention had greater improvement in quality of life, more involvement in school/work, and less psychopathology than the subjects in the standard care group. In this study, rates of hospitalization did not differ between groups.

Limited availability of these programs is the main barrier to broad implementation. (See 'Psychosocial treatments' below.)

Patient education — Patient education is the first step in effective maintenance treatment of patients with antipsychotic medication. To promote adherence to medication regimens, we recommend educating all patients treated with antipsychotics about their side effects (eg, extrapyramidal symptoms, tardive dyskinesia, sedation, dry mouth) and the increased risk of recurrence of symptoms due to premature discontinuation of medications.

Patient education is important because some patients may view side effects as a sign that the medication is not working or is worsening their symptoms. Anticipation of side effects may prevent patients from unilaterally discontinuing their medication.

ANTIPSYCHOTIC THERAPY

Initial management of acute psychosis — Initial management of schizophrenia involves the treatment and stabilization of acute psychosis. Selection and dosing of antipsychotic therapy in the acute setting is discussed in detail elsewhere. (See  "Psychosis in adults: Initial management", section on 'Antipsychotic therapy'.)

Medication adjustments

Patient-specific considerations

Full response to pharmacologic therapy — If a patient has fully responded (ie, no longer has clinically significant psychosis) to the antipsychotic initiated for an acute psychotic episode, we continue that medication. We use the lowest effective dose. Duration of antipsychotic therapy is discussed elsewhere. (See 'Duration of antipsychotic therapy' below.)

Partial response or recurrence of symptoms — Some patients, despite having symptomatic improvement with antipsychotic treatment, have persistent residual symptoms (eg, incomplete or partial response). Other patients have full response to antipsychotic treatment but have intermittent symptom recurrence. If the symptoms are bothersome to the patient or impair functioning, we consider the treatment response suboptimal.

Our first step in patients with incomplete response or intermittent symptom recurrence is to assess medication adherence (see 'Nonadherence' below). For those with confirmed adherence, next steps depend on whether the antipsychotic dose is within therapeutic range.

●In patients who have been treated with subtherapeutic doses, we increase their dose until either the patient responds, therapeutic range is reached, or side effects limit further increases  (table 1 and table 2). (See 'Side effect management' below and  "Psychosis in adults: Initial management", section on 'Adjustments for poor response'.)

●In patients who have incomplete response or recurrent symptoms despite the medication being in the therapeutic range for an adequate time period (ie, six weeks), data informing the optimal approach are very limited [5]. If the symptoms are bothersome to the patient, we generally suggest switching the medication.

•For individuals who have only tried one or two other standard antipsychotic agents (ie, not clozapine) in the past, we try a different standard antipsychotic. However, we do not recommend multiple, serial trials of standard oral antipsychotics. Instead, we consider long-acting injectable (LAI) antipsychotics if poor adherence is suspected or clozapine if there has been good adherence to two trials of standard oral antipsychotics.

When switching among standard oral antipsychotics, there are no specific agents that are preferred. As with initial selection of antipsychotic therapy, the choice depends on medication side effects, the patient's comorbidities, history of adherence, and patient preferences. Additionally, if the patient has had a good response to a particular agent in the past, that would be a reasonable choice to try again. Selection of antipsychotic therapy and changing medications are discussed in detail elsewhere. (See 'Implementation of medication changes' below and  "Psychosis in adults: Initial management", section on 'Adjustments for poor response'.)

•For individuals who have symptoms that have not fully remitted despite two or more prior medication trials with standard antipsychotic agents and who are bothered by these symptoms or who have functional impairment, we consider them to have treatment-resistant schizophrenia and evaluate them for clozapine eligibility. Management of treatment-resistant patients is discussed in detail elsewhere. (See 'Treatment-resistant schizophrenia' below.)

We generally do not recommend doses above the therapeutic range. Most studies of antipsychotics dosed above the recommended range have found no clear benefit [6]. If used, trials of higher doses should be limited to three months unless there is clear evidence of benefit. (See  "Psychosis in adults: Initial management", section on 'Adjustments for poor response'.)

We typically do not add a second antipsychotic agent in patients who have suboptimal response because little empirical evidence supports this practice [7,8]. Although a national cohort study of over 62,000 patients with schizophrenia in Finland suggested that combination antipsychotic therapy was associated with a lower risk of hospitalization compared with monotherapy overall, the only specific oral combination therapy that was clearly associated with better outcomes than its separate components was clozapine plus aripiprazole [8]. We prefer a trial of clozapine to combining antipsychotic medications, and generally reserve combining antipsychotic agents to patients on clozapine in whom a therapeutic dose cannot be achieved. This is discussed elsewhere. (See  "Treatment-resistant schizophrenia", section on 'Augmentation with medication'.)

Persistent suicidality — In patients with schizophrenia who have persistent suicidal ideation despite antipsychotic treatment, we suggest a trial of clozapine [9-11]. Clozapine has been shown in a large randomized trial to reduce suicide attempts in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder at high risk for suicide [9] and the US Food and Drug Administration approved it for this use. In this study, 980 patients with schizophrenia or schizoaffective disorder (27 percent refractory to previous treatment and high risk due to prior suicide attempts or current suicidal ideation) were randomly assigned to either olanzapine or clozapine treatment [9]. Less suicidal behavior (attempts or completed suicide) occurred in patients treated with clozapine (hazard ratio 0.76, 95% CI 0.58-0.97). Further, in nationwide observational studies of patients with schizophrenia in Finland (n >61,000) and Sweden (n >29,000), clozapine was the only antipsychotic associated with a decreased risk of suicide attempt or completion compared with use of no antipsychotic (hazard ratio 0.64, 95% CI 0.49-0.84 Finnish cohort; hazard ratio 0.66, 95% CI 0.43-0.99 Swedish cohort) [10]. Guidelines for clozapine prescribing, dosing, monitoring, and side effect management are described separately. Management of suicidal patients is described separately. (See  "Schizophrenia in adults: Guidelines for prescribing clozapine" and  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

Treatment-resistant schizophrenia — Patients with schizophrenia who do not benefit adequately from two or more trials of standard antipsychotic medications despite typically therapeutic doses and treatment durations (ie, six weeks) are considered to have treatment-resistant schizophrenia. We usually evaluate these patients for clozapine eligibility. Randomized trials have shown that clozapine has greater efficacy compared with other antipsychotics in treating patients who have responded poorly to prior antipsychotic trials [12-15]. However, due to its potential toxicity, it is reserved for treatment-refractory cases or cases with high risk for suicide. In the United States, clozapine is the only antipsychotic medication approved for this use. The efficacy of interventions for treatment-resistant schizophrenia, including clozapine, is discussed separately. Guidelines for clozapine prescribing, dosing, monitoring, and side effect management are described separately. (See  "Treatment-resistant schizophrenia" and  "Schizophrenia in adults: Guidelines for prescribing clozapine".)

Nonadherence — In patients with poor response to medication or repeated relapses, nonadherence should be considered. We recommend asking patients about their medication adherence in a nonjudgmental fashion. In many cases, side effects may be the cause of nonadherence and may need to be addressed. (See 'Side effect management' below.)

We suggest using LAI antipsychotics for patients with schizophrenia when nonadherence is problematic or leads to frequent relapse. LAI antipsychotics are administered at intervals from 2 to 12 weeks. As an example, risperidone IM ER (LAI) can be administered at a starting dose of 25 mg every two weeks up to a maximum of 50 mg every two weeks. Paliperidone 12-week LAI is another option that can be administered at 12-week intervals after the patient has been adequately treated for at least four months on the four-week version of LAI paliperidone. (See  "Schizophrenia in adults: Pharmacotherapy with long-acting injectable antipsychotic medication".)

Other strategies to promote better adherence to antipsychotics include simplifying medication regimens (eg, fewer medications, fewer pills, fewer daily doses) and active engagement of patients in treatment planning (ie, shared decision making).

Implementation of medication changes — Medication changes are usually in response to incomplete or poor response, side effects limiting response to or titration of the medication, or nonadherence to the medication.

We vary the method and rate of change of medications depending on the clinical situation. For example:

●Incomplete or poor response – Continue the ineffective medication at its current dose while titrating the second medication according to its suggested titration schedule  (table 3). Once the second medication has reached its target dose, the first medication can be tapered every few days over one to two weeks.

●Side effects – Lower the first medication every few days over one to two weeks while simultaneously titrating the second medication at a similar rate.

●Nonadherence – Begin second medication (eg, LAI antipsychotic) according to usual dosing schedule. (See 'Nonadherence' above and  "Schizophrenia in adults: Pharmacotherapy with long-acting injectable antipsychotic medication".)

Duration of antipsychotic therapy — For patients with known or suspected schizophrenia who have recovered from an acute first psychotic episode, we recommend continuing antipsychotics for at least two to three years.

Whether to continue beyond this interval depends on the course and individual features.

●For those with a first episode of psychosis, we base the decision to continue antipsychotic therapy on the symptom intensity, level of psychiatric disruption, response to medications, and support. For those who had psychosis that was extremely disruptive, difficult to control, or accompanied by violence or suicidal ideation, we favor continuing antipsychotic therapy indefinitely. Otherwise, if it seems that potential relapses can be readily controlled, we explore the possibility of discontinuing medications after two to three years.

●For those who have had multiple episodes of psychosis in the past, we generally recommend continuing antipsychotic therapy indefinitely. However, in patients whose recurrent psychosis has been mild with clear warning signs, a trial of antipsychotic discontinuation may be reasonable. We individualize this decision weighing the potential risks and benefits of indefinite antipsychotic treatment, keeping in mind that antipsychotic treatment may be the reason that recurrences have been mild. We would not consider discontinuing antipsychotic treatment for individuals whose recurrent psychosis has been associated with violence, hospitalization, or other serious disruptions.

If the decision is to discontinue antipsychotic medication, we recommend a gradual reduction in antipsychotic dose and weekly monitoring. We recommend restarting an antipsychotic medication, typically the same medication they were on previously, at the first signs of symptom recurrence.

Discontinuing antipsychotic medications is associated with a higher rate of relapse [16,17]. A meta-analysis of 9145 patients with schizophrenia in 75 randomized trials of 7 to 12 months duration found that patients who continued on an antipsychotic experienced a lower relapse rate compared with patients who were transitioned to placebo (24 versus 61 percent; number needed to treat = 3; relative risk 0.38, 95% CI 0.32-0.45) [16]. Systematic reviews and meta-analysis of randomized trials have found that maintenance antipsychotic medication reduces the risk of relapse after a first episode of psychosis in schizophrenia over a period of up to three years [18-22]. Findings are equivocal for longer periods of treatment.

However, among those who are able to discontinue or reduce the dose of antipsychotic medication, doing so may be associated with better long-term functioning [23-25]. In a trial, 347 patients with a schizophrenia (or related psychotic disorder), in remission after a first-episode psychosis, were randomly assigned to either maintenance therapy or gradual dose reduction/discontinuation (DRD) [25]. At six-month follow-up, individuals in the DRD group, as compared with those in the maintenance group, had a lower quality of life as measured by standardized health related quality of life scale. At one-year follow-up, those in the DRD group had a higher risk of relapse (odds ratio 2.84, 95% CI 1.08-7.66). The primary outcome, patient-reported functioning, was similar between groups throughout the study. However, at 36 and 48 months, individuals in the DRD group, as compared with the maintenance group, had better improvement on researcher-rated measure of global functioning (Global Assessment of Functioning Scale mean difference 3.61, 95% CI 0.28-6.95; and mean difference 6.13, 95% CI 2.03-10.22; respectively). These findings are consistent with a prior study, which reported increased risk of relapse over two years of follow-up with a DRD strategy as compared with maintenance treatment [23], but superior functional remission rates (eg, function across multiple domains including housekeeping, community integration, and vocational functioning) at seven-year follow-up (40 versus 18 percent) [24]. An increased risk of relapse with dose reduction strategies should be part of conversations on this topic with patients.

Other trials also demonstrate that a fraction of patients with schizophrenia do not need continuous antipsychotic treatment throughout their lifetimes; however, there are no clear characteristics that can identify these individuals prospectively [26].

PSYCHOSOCIAL TREATMENTS —

We recommend comprehensive psychosocial treatment as an adjunct to antipsychotic medications for all patients with schizophrenia. Interventions include cognitive remediation and social skills training, cognitive-behavioral therapy, and family-based interventions. Psychosocial interventions for psychosis and schizophrenia are discussed in detail elsewhere. (See  "Schizophrenia in adults: Psychosocial management" and  "Psychosis in adults: Initial management", section on 'Adjunctive Psychosocial interventions'.)

MONITORING —

Follow-up monitoring should include symptom assessment and review of medications and side effects  (table 4). Periodic laboratory testing is needed to address possible metabolic effects of medications. Recommended monitoring and frequency are discussed below.

Frequency of follow-up — Frequency of follow-up for patients whose acute symptoms have stabilized depends on the level of residual symptoms, prior history of recurrence, history of adherence to medications, and level of support available to the patient.

For most patients, we recommend weekly follow-up for the first three months of treatment.

If remission is achieved and continues at three months, we typically lower the frequency of visits to once or twice per month for several months, then once per month. Frequency of follow-up visits can be changed depending on clinical progress and availability of a support system.

Psychiatric symptoms — We assess psychiatric symptoms at each visit. This is done primarily through clinical interview and mental status examination of the patient. The mental status examination is a portion of the clinical interview that evaluates cognitive domains including arousal, attention, language, and memory and can be useful to detect underlying cognitive or behavioral abnormalities.

The interview should be performed in a private setting with minimal distraction to establish or maintain rapport with the patient. While open-ended questioning is often preferred, when necessary, we recommend direct questioning about specific symptoms such as hallucinations, paranoia, mood changes, sleep disturbance, suicidality, and homicidality. (See  "Schizophrenia in adults: Clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Clinical manifestations'.)

While there are no widely accepted clinical tools for measuring the severity of schizophrenia symptoms, some clinical programs use the modified Colorado Symptom Inventory for this purpose [27]. (See  "The mental status examination in adults" and  "Psychosis in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation", section on 'Diagnostic evaluation'.)

Movement and motor symptoms — All patients treated with antipsychotic medications should be monitored for extrapyramidal symptoms (EPS), for example akathisia, parkinsonism, and dystonia, as well as for tardive dyskinesia (TD) at each visit.

●**Frequency** – Patients starting an antipsychotic medication should be evaluated for EPS weekly until the medication dose has been stable for at least two weeks. Two weekly assessments should follow any change in antipsychotic, addition of an antipsychotic, or significant antipsychotic dose increase [28].

We recommend checking for TD whenever assessing for EPS. Additionally, formal documentation of TD (eg, using the Abnormal Involuntary Movement Scale  (form 1)) is recommended at the following intervals:

•For patients at high risk of developing abnormal movements (eg, over 55 years old, female, comorbid mood disorder or substance use disorder, on high potency D2 blockers such as first-generation antipsychotics) – Every three months.

•For all other patients – At least every 12 months.

●**Assessment **– Examination for EPS and TD should include inspection of normal movements and abnormal involuntary movements of orofacial muscles and tongue as well as extremities, including fingers and toes. Muscle tone can be checked by passive flexion and extension of arms, legs, wrists, and ankles. While standing the patients can be observed for abnormal movements of the trunk. Gait should be observed for arm swing, bradykinesia (slowing), and balance.

Some abnormalities may be severe, reported by the patient, and noted by brief visual inspection. Other symptoms may be very mild, unreported by the patient, and identified only by careful examination. We recommend asking about motor symptoms including restlessness or pacing, inability to sit still, stiffness or slowness of movements, tremor, or gait change, in addition to direct examination.

Findings can be suggestive of syndromes:

•Akathisia is suggested by a sensation of restlessness, frequent pacing, a compelling urge to move, or an inability to sit still. (See 'Akathisia' below.)

•Parkinsonism is suggested by finding of masked facies, bradykinesia, tremor, or rigidity. (See 'Parkinsonism' below.)

•Dystonia is a tonic contraction of a muscle or muscle group that is typically disturbing to the patient and obvious to the examiner. (See 'Dystonia' below.)

•TD is characterized by the following features (see 'Tardive dyskinesia' below and  "Tardive dyskinesia: Etiology, risk factors, clinical features, and diagnosis" and  "Tardive dyskinesia: Prevention, treatment, and prognosis"):

-Sucking, smacking of lips

-Choreoathetoid movements of the tongue

-Facial grimacing

-Lateral jaw movements

-Choreiform or athetoid movements of the extremities and/or truncal areas

Metabolic dysregulation — We recommend monitoring fasting glucose or hemoglobin A1c, lipid profile, weight, and body mass index at regular intervals during the first year and then annually thereafter if normal  (table 5).

More frequent measurements may be necessary for individual patients with significant baseline metabolic abnormalities, significant weight gain, or where there is clear evidence of increased risk of insulin resistance [29]. In these cases, we recommend consultation with a primary care clinician, internist, or endocrinologist. Monitoring for metabolic abnormalities in patients taking an antipsychotic drug and/or patients with severe mental illness is reviewed in greater detail separately. (See  "Cardiovascular risk in patients with serious mental illness: Managing antipsychotic-associated obesity".)

Orthostatic changes and tachycardia — We recommend checking pulse and blood pressure at each visit. Orthostatic blood pressure is checked if the patient reports lightheadedness or has tachycardia (eg, greater than 100 beats per minute).

Antipsychotics with alpha-adrenergic blocking effects (eg, clozapine, risperidone, paliperidone, iloperidone) can produce a dose-related orthostatic hypotension and associated tachycardia. These effects are most pronounced during the first days of treatment and occur most frequently with clozapine and iloperidone.

Electrocardiogram — We recommend an electrocardiogram (ECG) prior to starting antipsychotic medications, three months after starting the medication, and yearly thereafter in all patients with baseline risk for QT prolongation. Additionally, we recommend checking ECG at the same intervals in all patients treated with antipsychotic medications associated with QT prolongation  (table 4). (See 'Cardiovascular effects' below.)

Prolactin level — We ask patients who are taking an antipsychotic agent known to increase prolactin level about changes in sexual function and abnormal lactation on a weekly basis for 12 weeks, then annually thereafter. We check a serum prolactin level if the patient develops either of these symptoms. (See 'Other treatment-emergent side effects and their treatment' below.)

SIDE EFFECT MANAGEMENT

Extrapyramidal symptoms — Extrapyramidal symptoms (EPS) include akathisia, parkinsonism, and dystonia. While all antipsychotics can cause EPS, they tend to be more common in first-generation antipsychotics than second-generation antipsychotics  (table 4) [30]. (See 'Medication adjustments' above and  "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects" and  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects".)

Akathisia — Akathisia is the most common form of EPS. It usually presents as motor restlessness with a compelling urge to move or an inability to sit still. Individuals with milder akathisia may describe a subjective feeling of restlessness but not show restless motor behavior.

In patients whose akathisia is intolerable or affects their response to medication we generally suggest cautious reduction of the antipsychotic dose while closely monitoring the patient for exacerbation of psychotic symptoms. In some instances, it may be necessary to address the akathisia pharmacologically rather than lowering the antipsychotic. As examples, when the psychosis was difficult to control or has required several ineffective trials, or when the medications have not yet had time to take effect. The treatment of akathisia in adults receiving antipsychotic medication is in the associated algorithm  (algorithm 1).

We suggest individualized treatment depending on the clinical presentation.

●In patients whose akathisia is improved on the lower dose of antipsychotic, we recommend continuing that lower dose of antipsychotic medication.

●In patients with recurrent psychosis on the lower dose, we increase the dose back to prior level to stabilize symptoms. When psychotic symptoms are stable, we suggest switching to another antipsychotic with less propensity to cause EPS  (table 4).

●In patients whose akathisia is unimproved on the lower dose, we suggest switching to another antipsychotic with lower propensity to cause akathisia  (table 4).

If the above options are tried without success or contraindicated (ie, in patients who cannot have antipsychotic lowered or changed), we suggest treatment of akathisia with medication.

Our preferred choices are propranolol and benztropine. We typically use propranolol to avoid the anticholinergic effects of benztropine. We further individualize the choice based on potential adverse effects and underlying comorbidities. As examples:

●In patients with chronic obstructive pulmonary disease, heart failure, or asthma, we suggest avoiding beta blockers (ie, propranolol).

●In patients with glaucoma or cognitive concerns, we suggest avoiding benztropine.

In small clinical trials, propranolol and benztropine have shown evidence of efficacy in the treatment of akathisia [31-35]. Doses and monitoring are:

●Propranolol – Propranolol should be started to 10 mg orally twice daily. If symptoms do not improve, dosing can be increased weekly to maximum dose of 40 to 60 mg twice daily. Blood pressure should be monitored with the use of propranolol. Fatigue and light-headedness are common.

●Benztropine – Benztropine should be started at 1 mg twice daily and increased up to 3 mg twice daily depending on response. Patients receiving benztropine should be monitored for anticholinergic effects including dry mouth, constipation, urinary retention, blurry vision, and cognitive impairment.

Benzodiazepines are another effective option for reducing akathisia; however, some studies have suggested an increased risk of mortality with benzodiazepine use in schizophrenia [35-37]. Additionally, they are associated with sedation, withdrawal seizures, a potential for addiction, and tolerance. Thus, if used (eg, if there are no other alternatives), patients should receive the lowest dose that reduces akathisia. Lorazepam can be started at 0.5 mg orally twice daily and, if clinically warranted, increased by 0.5 mg twice daily to a dose of 3 mg twice daily. We do not recommend total daily doses above 6 mg.

Other medications have been studied as treatment for akathisia. In a meta-analysis investigating treatments for akathisia (15 trials, n = 492) from among 10 different treatments, the following treatments showed the greatest efficacy as compared with placebo [38]:

●Mirtazapine (15 mg/day for ≥5 days; standardized mean difference -1.2, 95% CI -1.8 to -0.6)

●Biperiden (6 mg/day for ≥14 days; standardized mean difference -1.0, 95% CI -01.7 to -0.3)

●Vitamin B6 (600- 1200 mg/day for ≥5 days; standardized mean difference -0.9, 95% CI -1.6 to -0.3)

However, the findings are of low certainty due to small sample sizes and high risk of bias in many studies.

Parkinsonism — Symptoms of secondary parkinsonism include masked facies, cogwheel rigidity, tremor, and bradykinesia. These symptoms may range from severe (eg, noted by brief visual inspection of patient) to very mild and unreported by the patient (eg, detected only by careful examination). In severe cases, parkinsonism may significantly impair the patient's quality of life and increase the risk of falls. In these cases, we suggest treatment of the secondary parkinsonism as described below.

Our first treatment intervention is a cautious reduction in antipsychotic dose with close monitoring of the patient for exacerbation of psychotic symptoms.

●In patients whose parkinsonism is improved with lower dose of antipsychotic, we continue the lower dose while monitoring for symptoms and side effects.

●In patients with recurrent psychotic symptoms on a lower dose of antipsychotic, we increase the medication back to its prior dose to stabilize symptoms. When psychosis is stable we suggest switching to another antipsychotic with lower propensity to cause parkinsonism  (table 4). In patients who are highly sensitive to parkinsonism, clozapine should be considered.

●In patients whose parkinsonism is unimproved despite lower dose of antipsychotic, we suggest switching to another antipsychotic with lower propensity to cause parkinsonism  (table 4). (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Adverse effects' and  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Other antipsychotic medications'.)

If the above options are tried without success or contraindicated (ie, in patients who cannot have antipsychotic lowered or changed), we suggest treatment of antipsychotic induced parkinsonism with medications although there is little high-quality evidence supporting the effectiveness of these approaches [39-41]. Choice of medication is based on age of patient, medical comorbidity, current medications, and prior history of treatment for EPS.

Benztropine is our preferred choice for treating antipsychotic induced parkinsonism. We suggest starting at 1 mg twice daily and titrating to 3 mg twice daily if needed. Doses of 1 to 2 mg/day are often effective. Benztropine is an anticholinergic medication that can lead to dry mouth, constipation, blurry vision, urinary retention, and cognitive impairment. These effects may be more severe in patients over 70 years old and in patients on other medications with anticholinergic properties.

If benztropine is ineffective or in patients in which it is not preferred (eg, cognitive concerns, anticholinergic sensitivities), we suggest the N-methyl-D-aspartate-receptor antagonist, amantadine. Amantadine may be given as immediate release 100 mg orally two to three times daily [42]. Once daily forms are available as well for increased adherence. Side effects include hypotension and mild agitation. (See  "Initial pharmacologic treatment of Parkinson disease", section on 'Amantadine'.)

Other agents that are less commonly used in the treatment of antipsychotic-induced parkinsonism include diphenhydramine, levodopa, and trihexyphenidyl. Diphenhydramine, an antihistamine, may be given at a dose of 25 to 50 mg orally every six hours. It is less commonly used due to its shorter half-life and sedative properties. Trihexyphenidyl has anticholinergic properties similar to benztropine and is used based on cost and availability.

We advise against using the dopamine agonist levodopa in patients with active psychosis. It has been shown in observational studies to have minimal benefit in the treatment of drug-induced parkinsonism and adverse reactions may include psychosis and agitation [41]. (See  "Initial pharmacologic treatment of Parkinson disease", section on 'Nonergot dopamine agonists'.)

Prophylactic use of antiparkinsonian agents is not recommended to prevent antipsychotic-induced parkinsonism. However, it may be useful in patients treated with high doses (eg, greater than haloperidol 10 mg/day or the equivalent dose of other antipsychotics) of high-potency first-generation antipsychotics, or in those patients with known sensitivity to EPS [43,44].

Dystonia — Dystonia is an involuntary contraction of major muscle groups that is highly disturbing to the patient. Some types of dystonia, for example laryngospasm, may be life threatening. Antipsychotic-induced dystonia is usually rapid in onset and is characterized by torticollis, retrocollis, oculogyric crisis, and opisthotonos. Risk factors for dystonia include young age, male sex, use of cocaine, and a history of acute dystonic reaction.

For treatment of acute dystonia secondary to antipsychotic, use we recommend treatment with diphenhydramine or benztropine, as described below. We prefer diphenhydramine.

●Diphenhydramine – We suggest a dose of 50 mg intravenously (IV) or intramuscularly (IM) acutely followed by 50 mg orally every four to six hours. Milder cases may be treated with 50 mg orally two to three times daily.

●Benztropine – We suggest a dose of 1 to 2 mg IM or IV acutely followed by 1 to 2 mg orally daily. Milder cases may be treated with oral benztropine 1 to 2 mg once or twice daily.

The emergence of a dystonia should lead to reevaluation of the patient's antipsychotic regimen. After acute dystonia we suggest continuing the daily dose of benztropine or diphenhydramine and changing to an antipsychotic with less propensity to cause EPS  (table 4).

Prophylactic treatment with an anticholinergic agent such as benztropine is recommended to prevent an acute dystonic reaction in patients who receive short-acting intramuscular haloperidol (eg, in the treatment of acute agitation or psychosis). This is particularly important in patients with little prior exposure to antipsychotics. As an example, intramuscular haloperidol 5 or 10 mg can be accompanied by intramuscular benztropine 1 or 2 mg.

Tardive dyskinesia — Tardive dyskinesia (TD) is a syndrome consisting of characteristic involuntary movements occurring most often after chronic treatment with antipsychotic medications or another dopamine receptor blocking agent. TD syndromes are more common after sustained exposure to antipsychotic medications; however, they may appear as early as one to six months after initiation of these agents. TD may initially worsen or reappear after lowering or discontinuing medication. (See  "Tardive dyskinesia: Etiology, risk factors, clinical features, and diagnosis", section on 'Risk factors'.)

When patients develop TD, clinicians should re-evaluate the current medication treatment. Prevention and treatment of TD are discussed in detail elsewhere. (See  "Tardive dyskinesia: Prevention, treatment, and prognosis", section on 'Initial management'.)

Neuroleptic malignant syndrome — Neuroleptic malignant syndrome (NMS) is a life-threatening syndrome that is characterized by variable combinations of fever, rigidity, mental status changes, and autonomic instability. NMS can occur in patients taking antipsychotic or other dopamine-blocking agents [45]. Incidence rates range from 0.02 percent to 3 percent. Treatment of NMS involves stopping the medication and intensive management for cardiovascular support, control of hyperthermia, fluids, and restoration of electrolyte balance. (See  "Neuroleptic malignant syndrome".)

Endocrinologic and metabolic side effects — Most antipsychotic medications are known to cause metabolic side effects including weight gain, hyperlipidemia, hyperglycemia, and hypertension  (table 4). These side effects are risk factors for cardiovascular disease and are primary contributors to the early mortality experienced by patients who have severe mental illness or are on antipsychotic medication [46].

Strategies for preventing and treating metabolic side effects of antipsychotic drugs include:

●Changing the antipsychotic regimen

●Lifestyle interventions including diet changes and exercise to reduce weight and metabolic risk factors

●Treating other metabolic risk factors such as hypertension, dyslipidemia, hyperglycemia, diabetes, and tobacco use

Prevention and treatment of metabolic syndromes are presented in detail elsewhere.

●(See  "Cardiovascular risk in patients with serious mental illness: Managing antipsychotic-associated obesity".)

●(See  "Management of low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in the secondary prevention of cardiovascular disease".)

●(See  "Initial management of hyperglycemia in adults with type 2 diabetes mellitus".)

Cardiovascular effects

●**QT prolongation** – In patients who develop prolonged QT syndrome during treatment with antipsychotic medications, we recommend consultation with a cardiologist and changing to another antipsychotic medication with lower propensity to cause QT prolongation  (table 4). (See  "Acquired long QT syndrome: Clinical manifestations, diagnosis, and management".)

●**Orthostatic hypotension and tachycardia** – In individuals at risk for orthostatic hypotension and falls, such as older adult or frail patients, we recommend starting at the lowest possible dose of the prescribed medication and titrating slowly  (table 4). As an example, quetiapine can be started at 25 mg per day and increased by 25 mg per day to the acute therapeutic dose range of 150 to 750 mg depending on clinical response. If orthostatic hypotension develops, we recommend carefully lowering the dose of the antipsychotic medication. If this is not effective or contraindicated, we recommend changing to another antipsychotic with less propensity to cause orthostasis.

Treatment strategies for tachycardia include reducing the dose of antipsychotic medication and avoiding anticholinergic medications. For symptomatic patients, we recommend referral to a cardiologist.

●**Myocarditis and cardiomyopathy** – These have been reported in patients treated with clozapine. (See  "Schizophrenia in adults: Guidelines for prescribing clozapine", section on 'Myocarditis'.)

Other treatment-emergent side effects and their treatment

●**Anticholinergic**-**related side effects** – These side effects include tachycardia, dry mouth, urinary hesitancy, constipation, visual changes, and cognitive impairment. In patients with problematic anticholinergic side effects, we recommend lowering medication dosing as the first treatment. If this is ineffective, we recommend changing to a medication with less anticholinergic effect. Anticholinergic effects are seen with clozapine, chlorpromazine, olanzapine, and, to a lesser extent, with quetiapine, iloperidone, and loxapine  (table 4). These side effects tend to be worse in older patients.

●**Sedation** – We recommend giving antipsychotic medications with high propensity to cause sedation at night. Sedation is usually most severe during the first few weeks of treatment and can be minimized by titrating medications slowly. Although all antipsychotics medications can cause sedation, it is most strongly associated with chlorpromazine, olanzapine, clozapine, and quetiapine  (table 4).

●**Agranulocytosis** – Leukopenia, neutropenia, and agranulocytosis have been well documented with clozapine but have been reported with other antipsychotics as well [47]. In the United States and other countries, routine monitoring of clozapine patients for neutropenia (ie, absolute neutrophil count [ANC] <1500 microL) is strongly recommended, and is intended to ensure patient safety while avoiding unnecessary discontinuation. However, clozapine should be discontinued in severe cases of neutropenia (ie, ANC <500 microL). Monitoring guidelines are discussed in detail separately. (See  "Schizophrenia in adults: Guidelines for prescribing clozapine", section on 'Monitoring for major adverse effects/toxicity'.)

For patients taking standard antipsychotics who develop drug-induced neutropenia, we recommend prompt withdrawal of the antipsychotic and consultation with a primary care provider or hematologist.

We then carefully consider the need for continued antipsychotic treatment. If an antipsychotic is still indicated, then we carefully reintroduce a different antipsychotic.

For patients who have previously experienced a drug-induced neutropenia or who have a pre-existing low white blood cell count or low ANC (eg, individuals with Duffy-null associated neutrophil count), we recommend monitoring ANC at baseline, after two weeks, and after three to six months. If recurrence of neutropenia is documented, we recommend prompt withdrawal of the antipsychotic and further consultation with primary care provider or hematologist. (See  "Schizophrenia in adults: Guidelines for prescribing clozapine", section on 'Pretreatment evaluation' and  "Schizophrenia in adults: Guidelines for prescribing clozapine", section on 'Monitoring for major adverse effects/toxicity' and  "Approach to the adult with unexplained neutropenia", section on 'Duffy-null variant/DANC'.)

Restarting an antipsychotic after recurrent antipsychotic-induced neutropenia prompts careful assessment of benefits and risks, and must be done with ongoing consultation with a primary care provider or hematologist.

●**Symptoms of hyperprolactinemia** – In individuals who develop symptoms of hyperprolactinemia and have an elevated prolactin level, after ruling out other possible causes, we lower the dose, switch to a prolactin-sparing agent, or add low-dose aripiprazole.

All first-generation antipsychotics can elevate plasma prolactin. Among second-generation antipsychotics, risperidone and paliperidone are most likely to elevate plasma prolactin  (table 4). This elevation can lead to galactorrhea, menstrual disturbances, and sexual dysfunction in females and gynecomastia and sexual dysfunction in males [48].

In females not treated with antipsychotics, hyperprolactinemia has been implicated as a risk factor for estrogen receptor-positive breast cancer [48] However, available data are inconsistent, and a causal association has not been established [49]. Accumulating evidence suggests that long-term exposure to prolactin-increasing antipsychotics is associated with an increased risk of breast cancer in females [50,51]. Because there is no such association with prolactin-sparing antipsychotics (ie, aripiprazole, clozapine, quetiapine, xanomeline-trospium), these medications may be preferred for maintenance treatment of females. (See  "Causes of hyperprolactinemia", section on 'Drug induced'.)

Women with psychotic disorders are approximately half as likely to receive regular mammography as women without psychotic disorders [52]. Based on current guidance from the American Cancer Society, we recommend ensuring that female patients receive annual mammography beginning at age 40 [53]. This is especially important for those with recent exposure to prolactin-increasing antipsychotics.

●**Seizures** – Most antipsychotics cause a dose-related reduction in the seizure threshold. If a patient experiences new-onset seizures, antipsychotic drugs should not be assumed to be the etiology, as these rarely cause seizures in a patient not otherwise prone to epilepsy. Usual procedures for evaluation of new-onset seizures should be followed. (See  "Evaluation and management of the first seizure in adults".)

The risk of seizures is greatest with clozapine, which has an adjusted hazard ratio of greater than 3 [54]. As a result, patients with seizure disorders who are on clozapine should be carefully monitored in conjunction with their neurologist. If clozapine has been effective for a patient, then managing seizures with antiepileptic medications may be indicated so that clozapine can be continued. (See  "Schizophrenia in adults: Guidelines for prescribing clozapine", section on 'Seizures' and  "Overview of the management of epilepsy in adults", section on 'Maximizing the likelihood of a successful outcome'.)

●**Visual disturbances** – Pigmentary retinopathies and corneal opacities have been described with chronic administration of chlorpromazine and thioridazine. Cataract development with quetiapine has been reported from preclinical evidence in beagles [28]. The clinical relevance of this finding in beagles is unclear. Nevertheless, all patients should have routine eye examinations, which are generally recommended every two years for adults. (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Cataracts'.)

●**Cholestatic jaundice** – This has been described with chlorpromazine and, rarely, with other first-generation antipsychotics. In most cases, discontinuation of the offending drug is the only treatment required [55].

OTHER PATIENT-SPECIFIC CONSIDERATIONS

Comorbid psychiatric disorders — Comorbid depressive disorders and anxiety disorders can lead to increased morbidity, poor functioning, higher relapse rates, and lower quality of life in patients with schizophrenia. Comorbid disorders may be difficult to distinguish from symptoms of schizophrenia or antipsychotic drug side effects. Properly diagnosed, however, these syndromes can respond to antidepressant and anxiolytic medications [56]. Treatment of comorbid disorders in schizophrenia is discussed elsewhere. (See  "Schizophrenia in adults: Assessment and treatment of co-occurring depression" and  "Schizophrenia in adults: Assessment and treatment of co-occurring anxiety".)

Substance use disorders (SUDs) are highly prevalent in patients with schizophrenia [57]. The combination of a severe mental illness and a SUD is commonly described as "dual diagnosis." Dual diagnosis is associated with increased morbidity, poor functioning, decreased adherence to medication, and higher rates of relapse compared with either disorder individually [58]. Integrated treatment strategies for dual diagnosis that include pharmacotherapy have been developed for individuals with schizophrenia and SUDs. (See  "Co-occurring schizophrenia and substance use disorder: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately.

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Schizophrenia (The Basics)" and  "Patient education: Schizoaffective disorder (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Objectives of treatment **– The goals of maintenance treatment of schizophrenia are to minimize symptoms and functional impairments, minimize side effects of antipsychotic therapy, avoid relapses, and promote recovery that allows self-determination, full integration into society, and pursuit of personal goals. (See 'Objectives of treatment' above.)

●**Response to pharmacologic therapy **–** **For individuals with known or suspected schizophrenia who have responded to an antipsychotic medication started for an acute psychotic episode, we continue that medication at the lowest effective dose to avoid adverse effects. (See 'Full response to pharmacologic therapy' above.)

●**Medication adjustments** – Adjustments in medication or dose may be needed to address specific clinical scenarios:

•**For partial response or recurrence of symptoms** – For patients with suboptimal response or recurrence due to nonadherence we suggest using a long-acting injectable (LAI) antipsychotic rather than a daily oral antipsychotic  (table 3) (Grade 2C). (See 'Nonadherence' above and  "Schizophrenia in adults: Pharmacotherapy with long-acting injectable antipsychotic medication", section on 'Indications'.)

For patients who have suboptimal response despite good adherence, we increase the dose to target the therapeutic range, if not already done  (table 1 and table 2). For ongoing suboptimal response despite therapeutic dosing for an adequate time period, we suggest switching the antipsychotic medication rather than further increasing the dose beyond the therapeutic range or adding a second agent (Grade 2C). (See 'Partial response or recurrence of symptoms' above.)

•**Persistent suicidality** – For patients with schizophrenia who have persistent suicidal ideation despite antipsychotic treatment, we suggest a trial of clozapine rather than a change to a different (nonclozapine) antipsychotic medication (Grade 2B). (See 'Persistent suicidality' above.)

•**Treatment resistance **– We consider individuals with suboptimal response to two or more adequate trials of standard antipsychotic medications to have treatment-resistant schizophrenia. We evaluate these patients for clozapine eligibility. (See 'Treatment-resistant schizophrenia' above and  "Treatment-resistant schizophrenia".)

●**Duration of antipsychotic treatment** – We continue antipsychotic therapy for at least two to three years following recovery from an acute psychotic episode. For patients who have recovered from a first psychotic episode, and for those whose psychosis was mild or readily controlled, and was not accompanied by violence or suicidality, we suggest a cautious trial of gradual reduction and antipsychotic discontinuation after that period (Grade 2C). For individuals with suicidality or with disruptive or severe psychosis, we continue antipsychotic medications indefinitely. (See 'Duration of antipsychotic therapy' above.)

●**Monitoring** – We assess current and interval psychiatric symptoms including hallucinations, paranoia, mood changes, sleep disturbance, suicidality, and homicidality at each visit. We typically have stable individuals follow-up weekly for the first three months of treatment then less frequently thereafter depending on clinical symptoms. (See 'Psychiatric symptoms' above and 'Frequency of follow-up' above.)

We assess all individuals on long-term antipsychotic therapy at regular intervals for side effects such as extrapyramidal symptoms and metabolic derangement  (table 5). Additional monitoring is warranted for specific agents or patients with certain risk factors (eg, evaluation for agranulocytosis for those on clozapine). (See 'Monitoring' above.)

●**Side effect management** – Management of side effects depends on the specific side effect, the response to the medication, and the patient's history of response to prior medications. An example of the treatment of akathisia is in an algorithm  (algorithm 1). (See 'Side effect management' above and 'Akathisia' above.)

●**Psychosocial treatment** – We recommend comprehensive psychosocial treatment as an adjunct to antipsychotic medications for all patients with schizophrenia. (See 'Psychosocial treatments' above.)

# REFERENCES

* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* World Health Organization. The Global Burden of Disease: 2004 Update, WHO Press, Geneva 2008.
* Dixon LB, Dickerson F, Bellack AS, et al. The 2009 schizophrenia PORT psychosocial treatment recommendations and summary statements. Schizophr Bull 2010; 36:48.
* Kane JM, Robinson DG, Schooler NR, et al. Comprehensive Versus Usual Community Care for First-Episode Psychosis: 2-Year Outcomes From the NIMH RAISE Early Treatment Program. Am J Psychiatry 2016; 173:362.
* Samara MT, Klupp E, Helfer B, et al. Increasing antipsychotic dose versus switching antipsychotic for non response in schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2018; 5:CD011884.
* Kinon BJ, Volavka J, Stauffer V, et al. Standard and higher dose of olanzapine in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder: a randomized, double-blind, fixed-dose study. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:392.
* Gören JL, Parks JJ, Ghinassi FA, et al. When is antipsychotic polypharmacy supported by research evidence? Implications for QI. Jt Comm J Qual Patient Saf 2008; 34:571.
* Tiihonen J, Taipale H, Mehtälä J, et al. Association of Antipsychotic Polypharmacy vs Monotherapy With Psychiatric Rehospitalization Among Adults With Schizophrenia. JAMA Psychiatry 2019; 76:499.
* Meltzer HY, Alphs L, Green AI, et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry 2003; 60:82.
* Taipale H, Lähteenvuo M, Tanskanen A, et al. Comparative Effectiveness of Antipsychotics for Risk of Attempted or Completed Suicide Among Persons With Schizophrenia. Schizophr Bull 2021; 47:23.
* Lee BJ, Cotes RO, Mojtabai R, et al. The Protective Effect of Clozapine on Suicide: A Population Mortality Study of Statewide Autopsy Records in Maryland. J Clin Psychiatry 2023; 84.
* Siskind D, McCartney L, Goldschlager R, Kisely S. Clozapine v. first- and second-generation antipsychotics in treatment-refractory schizophrenia: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2016; 209:385.
* Samara MT, Dold M, Gianatsi M, et al. Efficacy, Acceptability, and Tolerability of Antipsychotics in Treatment-Resistant Schizophrenia: A Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2016; 73:199.
* Siskind D, Siskind V, Kisely S. Clozapine Response Rates among People with Treatment-Resistant Schizophrenia: Data from a Systematic Review and Meta-Analysis. Can J Psychiatry 2017; 62:772.
* Tiihonen J, Mittendorfer-Rutz E, Majak M, et al. Real-World Effectiveness of Antipsychotic Treatments in a Nationwide Cohort of 29 823 Patients With Schizophrenia. JAMA Psychiatry 2017; 74:686.
* Ceraso A, Lin JJ, Schneider-Thoma J, et al. Maintenance treatment with antipsychotic drugs for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2020; 8:CD008016.
* Rodolico A, Siafis S, Bighelli I, et al. Antipsychotic dose reduction compared to dose continuation for people with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2022; 11:CD014384.
* Davis JM. Maintenance therapy and the natural course of schizophrenia. J Clin Psychiatry 1985; 46:18.
* Zipursky RB, Menezes NM, Streiner DL. Risk of symptom recurrence with medication discontinuation in first-episode psychosis: a systematic review. Schizophr Res 2014; 152:408.
* Thompson A, Winsper C, Marwaha S, et al. Maintenance antipsychotic treatment versus discontinuation strategies following remission from first episode psychosis: systematic review. BJPsych Open 2018; 4:215.
* Leucht S, Tardy M, Komossa K, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379:2063.
* Correll CU, Rubio JM, Kane JM. What is the risk-benefit ratio of long-term antipsychotic treatment in people with schizophrenia? World Psychiatry 2018; 17:149.
* Wunderink L, Nienhuis FJ, Sytema S, et al. Guided discontinuation versus maintenance treatment in remitted first-episode psychosis: relapse rates and functional outcome. J Clin Psychiatry 2007; 68:654.
* Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, et al. Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2013; 70:913.
* Sommer IE, de Beer F, Gangadin S, et al. Early Dose Reduction or Discontinuation vs Maintenance Antipsychotics After First Psychotic Episode Remission: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2026; 83:68.
* Harrow M, Jobe TH, Faull RN. Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychol Med 2012; 42:2145.
* PhenX Toolkit. Protocol - Psychiatric Symptoms - Frequency. Available at: https://www.phenxtoolkit.org/protocols/view/660901 (Accessed on January 01, 2021).
* Marder SR, Essock SM, Miller AL, et al. Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004; 161:1334.
* Baptista T, Kin NM, Beaulieu S, de Baptista EA. Obesity and related metabolic abnormalities during antipsychotic drug administration: mechanisms, management and research perspectives. Pharmacopsychiatry 2002; 35:205.
* Zhang JP, Gallego JA, Robinson DG, et al. Efficacy and safety of individual second-generation vs. first-generation antipsychotics in first-episode psychosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol 2013; 16:1205.
* Irwin M, Sullivan G, Van Putten T. Propranolol as a primary treatment of neuroleptic-induced akathisia. Hillside J Clin Psychiatry 1988; 10:244.
* Adler L, Duncan E, Angrist B, et al. Effects of a specific beta 2-receptor blocker in neuroleptic-induced akathisia. Psychiatry Res 1989; 27:1.
* Kramer MS, Gorkin R, DiJohnson C. Treatment of neuroleptic-induced akathisia with propranolol: a controlled replication study. Hillside J Clin Psychiatry 1989; 11:107.
* Adler LA, Peselow E, Rosenthal M, Angrist B. A controlled comparison of the effects of propranolol, benztropine, and placebo on akathisia: an interim analysis. Psychopharmacol Bull 1993; 29:283.
* Lima AR, Soares-Weiser K, Bacaltchuk J, Barnes TR. Benzodiazepines for neuroleptic-induced acute akathisia. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001950.
* Tiihonen J, Mittendorfer-Rutz E, Torniainen M, et al. Mortality and Cumulative Exposure to Antipsychotics, Antidepressants, and Benzodiazepines in Patients With Schizophrenia: An Observational Follow-Up Study. Am J Psychiatry 2016; 173:600.
* Fontanella CA, Campo JV, Phillips GS, et al. Benzodiazepine use and risk of mortality among patients with schizophrenia: a retrospective longitudinal study. J Clin Psychiatry 2016; 77:661.
* Gerolymos C, Barazer R, Yon DK, et al. Drug Efficacy in the Treatment of Antipsychotic-Induced Akathisia: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Netw Open 2024; 7:e241527.
* DiMascio A, Bernardo DL, Greenblatt DJ, Marder JE. A controlled trial of amantadine in drug-induced extrapyramidal disorders. Arch Gen Psychiatry 1976; 33:599.
* Keepers GA, Clappison VJ, Casey DE. Initial anticholinergic prophylaxis for neuroleptic-induced extrapyramidal syndromes. Arch Gen Psychiatry 1983; 40:1113.
* Hardie RJ, Lees AJ. Neuroleptic-induced Parkinson's syndrome: clinical features and results of treatment with levodopa. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51:850.
* Stanilla JK, Simpson GM. Drugs to treat extrapyramidal side effects. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology, Fifth Edition, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA 2017. p.855.
* Rifkin A, Quitkin F, Kane J, et al. Are prophylactic antiparkinson drugs necessary? A controlled study of procyclidine withdrawal. Arch Gen Psychiatry 1978; 35:483.
* Buchanan RW, Kreyenbuhl J, Kelly DL, et al. The 2009 schizophrenia PORT psychopharmacological treatment recommendations and summary statements. Schizophr Bull 2010; 36:71.
* Caroff SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Med Clin North Am 1993; 77:185.
* Brown S, Inskip H, Barraclough B. Causes of the excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry 2000; 177:212.
* Flanagan RJ, Dunk L. Haematological toxicity of drugs used in psychiatry. Hum Psychopharmacol 2008; 23 Suppl 1:27.
* Tworoger SS, Eliassen AH, Zhang X, et al. A 20-year prospective study of plasma prolactin as a risk marker of breast cancer development. Cancer Res 2013; 73:4810.
* Froes Brandao D, Strasser-Weippl K, Goss PE. Prolactin and breast cancer: The need to avoid undertreatment of serious psychiatric illnesses in breast cancer patients: A review. Cancer 2016; 122:184.
* Taipale H, Solmi M, Lähteenvuo M, et al. Antipsychotic use and risk of breast cancer in women with schizophrenia: a nationwide nested case-control study in Finland. Lancet Psychiatry 2021; 8:883.
* Wang PS, Walker AM, Tsuang MT, et al. Dopamine antagonists and the development of breast cancer. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:1147.
* Hwong A, Wang K, Bent S, Mangurian C. Breast Cancer Screening in Women With Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Psychiatr Serv 2020; 71:263.
* Recommendations for the Early Detection of Breast Cancer. American Cancer Society. https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/screening-tests-and-early-detection/american-cancer-society-recommendations-for-the-early-detection-of-breast-cancer.html (Accessed on May 15, 2025).
* Wu CS, Wang SC, Yeh IJ, Liu SK. Comparative risk of seizure with use of first- and second-generation antipsychotics in patients with schizophrenia and mood disorders. J Clin Psychiatry 2016; 77:e573.
* Regal RE, Billi JE, Glazer HM. Phenothiazine-induced cholestatic jaundice. Clin Pharm 1987; 6:787.
* Buckley PF, Miller BJ, Lehrer DS, Castle DJ. Psychiatric comorbidities and schizophrenia. Schizophr Bull 2009; 35:383.
* Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA, et al. The epidemiology of co-occurring addictive and mental disorders: implications for prevention and service utilization. Am J Orthopsychiatry 1996; 66:17.
* Institute of Medicine. Improving the Quality of Health Care for Mental and Substance-Use Conditions: Quality Chasm Series, National Academy Press, 2006. p.210.Topic 14805 Version 47.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Устойчивая к лечению шизофрения]]

  - [[Шизофрения у взрослых — эпидемиология и патогенез]]